Anoressia nervosa: cos’è, sintomi e cause

Cos’è l’anoressia nervosa?

La parola “anoressia” deriva dalla parola greca órexis, ovvero ‘appetito’, unita al prefisso dell’alfa privativa. Significa appunto “assenza o marcata riduzione dell’appetito”. L’aggettivo “nervosa” si riferisce alla natura psicologica del disturbo per distinguerlo dalle situazioni di dimagrimento e mancanza di appetito dovute a malattie fisiche. In realtà molte persone che soffrono di anoressia nervosa non riferiscono perdita dell’appetito, anzi spesso succede che la persona anoressica percepisca un incremento della fame dalla riduzione dell’apporto calorico e con il conseguente dimagrimento.

Il controllo della fame è strettamente legato all’autostima. Più la persona riesce ad avere controllo sul cibo più diventa soddisfatta e contenta di sé stessa. Per questo la caratteristica principale che porta una persona con anoressia nervosa ad ammalarsi è la paura di ingrassare e di conseguenza l’eccessivo controllo sul cibo.

Uno dei comportamenti tipici nell’anoressia è fare la “conta calorica”. La persona con anoressia nervosa conta le calorie degli alimenti ingeriti con l’obiettivo di non superare la quantità prefissata. Per rincorrere l’ideale di magrezza prefissato.

Altri comportamenti specifici possono essere: seguire una dieta ferrea al di sotto del proprio fabbisogno giornaliero, indursi il vomito dopo aver ingerito del cibo e dedicarsi a un’eccessiva attività fisica per  bruciare calorie.

Molte persone con anoressia nervosa sono intelligenti, ordinate, precise al limite del perfezionismo, tendenzialmente compulsive (mettono in atto comportamenti maniacali infrenabili per tranquillizzarsi dall’ansia o dal senso di colpa). Devono avere sempre il pieno controllo su sé stesse e su ciò che le circonda. Pretendono molto da loro stesse ponendosi, ad esempio, standard di carriera e di successo elevati e finendo spesso per non essere contente delle loro prestazioni.  Avere standard elevati porta a valutare le proprie prestazioni come non sufficientemente buone e, in genere, presentano una bassa autostima.

L’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) ha inserito l’anoressia nervosa nella più ampia categoria diagnostica dei “disturbi della nutrizione e dell’alimentazione”.

I criteri per la diagnosi di Anoressia Nervosa secondo il DSM-5

Per diagnosticare l’anoressia nervosa è necessario che siano presenti le seguenti caratteristiche:

A - Restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta ad un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica.

B - Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso, anche se significativamente basso.

C - Alterazione del modo in cui viene vissuto dalla persona anoressica il peso o la forma del proprio corpo. Si osserva una eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure una persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell'attuale condizione di sottopeso.

E’ possibile individuare due tipologie di anoressia nervosa:

1. Tipo con restrizioni: durante gli ultimi tre mesi, la persona non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
   
   
2. Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi tre mesi l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, ecc.…

Caratteristiche dell’anoressia nervosa

Le caratteristiche tipiche di chi soffre di anoressia nervosa sono:

• Peso significativamente inferiore rispetto a quello adeguato per età, sesso e altezza.
• Paura di ingrassare.
• Perfezionismo clinico: tendenza ad imporsi standard elevati e ad essere particolarmente critici e severi con sé stessi con conseguente calo dell’autostima.
• Pensiero bianco-nero: o va tutto perfettamente come programmato o è tutto un fallimento.
• Eccessiva attenzione verso le proprie forme o peso corporeo. Alcune parti del corpo vengono costantemente monitorate e sono generalmente percepite più grandi rispetto a quelli reali.

Molte persone con anoressia nervosa sembrano non essere consapevoli delle loro gravi condizioni fisiche causate dalla mal nutrizione.

Il controllo sul corpo e sull’alimentazione diventano la preoccupazione principale. Anche il senso di valore personale e l’autostima sono proporzionati esclusivamente dalle forme e dal peso del corpo su cui le pazienti esercitano un eccessivo controllo. I modi attraverso cui una persona esercita il controllo sul proprio peso si possono così riassumere:

• Riduzione dell’apporto calorico giornaliero con diete ferree. La riduzione può presentarsi sia con la diminuzione generale del cibo da ingerire sia eliminando dalla propria dieta alcuni cibi che diventano fobici. Si possono osservare anche entrambi i tipi di restrizione.
• Aumento dell’esercizio fisico giornaliero.
• Condotte di eliminazione come “vomito autoindotto”.
• Utilizzo di clisteri e lassativi.

Quanto è comune l’anoressia nervosa?

La prevalenza dell’anoressia nervosa tra le giovani donne è approssimativamente dello 0.4%. Purtroppo non si hanno informazioni certe sulla prevalenza tra i maschi, ma si sa con certezza che l’anoressia nervosa è molto più comune nelle femmine: si osserva approssimativamente un rapporto di 10:1.

Sviluppo e decorso

L’anoressia nervosa è un disturbo che colpisce prevalentemente durante il periodo dell’adolescenza o la prima età adulta. Sono presenti tuttavia dei casi di esordio sia prima della pubertà che verso i quaranta anni. La nascita di questo disturbo è spesso associata ad un evento stressante, per esempio lasciare la propria casa per motivi di studio. Il decorso e la remissione dell’anoressia nervosa variano molto da persona a persona, in generale prima avviene il trattamento più aumentano le possibilità di guarigione.

La maggior parte dei casi con anoressia nervosa riesce a guarire entro circa cinque anni dalla sua manifestazione. In un 10-20% di casi, invece, si sviluppano una serie di disturbi cronici che non trovano soluzione. Si guarisce più facilmente se ci si è ammalati da giovanissimi e se il percorso di cura intrapreso ha limitato i sintomi della malattia. Se invece la malattia si sviluppa in età adulta, è possibile che si associno altre condizioni psicopatologiche come ansia o depressione. Dai dati emerge, inoltre, che maggiore è il tempo che passa prima di intraprendere un adeguato percorso di cura, minori sono le possibilità di guarire.

Fattori di rischio

A causare l’insorgenza dell’anoressia nervosa sembra entrino in gioco diversi fattori e non è possibile identificare una causa responsabile della malattia. Sarebbe più opportuno considerare un insieme di fattori temperamentali, ambientali e genetici/fisiologici.

• Fattori temperamentali: persone che sviluppano disturbi d’ansia o mostrano tratti ossessivi nell’infanzia sono caratterizzati da un maggior rischio di sviluppare anoressia nervosa.
  
  
• Fattori ambientali: nella cultura e la società che ci circondano, soprattutto nei paesi occidentali, la magrezza è divenuto un valore determinante. Questo ci viene costantemente veicolato dai media, dai cartelloni pubblicitari che evidenziano, ingannevolmente, che la magrezza è sinonimo di bellezza. Alcune professioni, hobbies e occupazioni, che incoraggiano la magrezza come ad esempio il lavoro di modella/o, l’atletica ai massimi livelli e danza, sono associati ad un maggior rischio.
  
  
• Fattori genetici e fisiologici: è presente un maggior rischio di anoressia nervosa tra parenti biologici di primo grado di individui con il disturbo.

Sintomi precoci dell'anoressia

Il sintomo più evidente dell’anoressia è innanzitutto la perdita di peso. Solitamente la persona mossa dal desiderio di perdere qualche chilo comincia una dieta che la porta a perdere quei chili di troppo. Questo viene visto anche dai familiari e dagli amici come una cosa normale e come un buon risultato. Spesso la dieta viene autogestita e porta a un iniziale successo ed entusiasmo che presto però, lasciano spazio a pericolosi meccanismi patologici. Il peso corporeo raggiunto non è mai ritenuto sufficientemente basso, per cui la persona inizia a saltare i pasti, a escludere alcuni cibi dalla sua alimentazione che possiamo definire fobici e/o ad aumentare la durata e l’intensità dell’attività fisica.

Questa prima fase dell’anoressia viene definita “luna di miele” poiché la persona colpita potrebbe sperimentare un piacevole stato di euforia, un senso di benessere e una buona autostima, a seguito del controllo sul cibo. Inizialmente si sente anche piena di energia e in grado di affrontare ogni problema poiché capace di tenere tutto sotto controllo. Questa fase è chiaramente molto complessa poiché la persona colpita non riporta nessun tipo di disagio psicologico.

Anoressia e sintomi fisici

La restrizione alimentare dell’anoressia nervosa e le condotte di eliminazione talvolta associate possono portare a condizioni mediche significative e anche potenzialmente pericolose per la vita della persona. La compromissione nutrizionale, caratteristica centrale dell’anoressia nervosa, influenza la maggior parte dei sistemi organici e può causare una varietà di disturbi.

Le anomalie mediche più frequenti sono:

• Ritardi e/o compromissioni nella crescita.
• Problemi biochimici: ipercolesterolemia, disfunzionalità epatica, ecc.
• Debolezza muscolare e riduzione della massa magra. 
• Problemi renali.
• Rallentamento della frequenza cardiaca (Bradicardia).
• Amenorrea (perdita del ciclo mestruale).
• Riduzione della pressione arteriosa.
• Osteoporosi/osteopenia.
• Sensazioni di freddo e riduzione della temperatura corporea.
• Unghie Fragili.
• Disfunzioni ormonali.
• Problemi ematici come la leucopenia, anemia, ecc.…
• Alterazione di alcune importanti sostanze come calcio, magnesio, fosforo, ferro, potassio, ecc.…

La maggior parte dei disturbi fisiologici associati alla malnutrizione, compresa la perdita di densità minerale ossea, sono spesso non completamente reversibili con la riabilitazione nutrizionale

Anoressia: Trattamento

Nel caso dell’anoressia nervosa, come anche nel caso di bulimia nervosa, è possibile pensare a diversi tipi di trattamento a seconda delle risorse, della gravità e del decorso della situazione.

Il trattamento ambulatoriale

Prevenzione delle ricadute: Fase nella quale si costruiscono strategie per diminuire i rischi in futuro di avere ricadute nell’anoressia nervosa.

Il trattamento ambulatoriale potrebbe essere considerato il trattamento più appropriato ma è determinante che sia effettuato da un’equipe che possa affrontare ogni aspetto della malattia: psicologici, internistici, nutrizionali e di sostegno della famiglia. Il trattamento ambulatoriale inoltre dovrebbe includere sempre i trattamenti psicologici raccomandati dalle linee guida internazionali che hanno un’evidenza derivata da studi clinici, come la Terapia Cognitiva e Comportamentale per i Disturbi dell’Alimentazione o il Trattamento Basato sulla Famiglia. Nello specifico, il trattamento dovrebbe prevedere la presenza di tre fasi importanti:

1. Motivazionale: molte pazienti con anoressia giungono in terapia per volere dei genitori o parenti e non per loro scelta. Questa fase permette di aiutarle ad aver maggior consapevolezza della loro situazione ed a giungere alla conclusione che è necessario affrontare il loro disturbo.
   
   
2. Riabilitazione psico-nutrizionale: gli obiettivi di questa fase sono: il raggiungimento del peso salutare minimo e l’affrontare i sintomi psicologici dell’anoressia (per es. alterazione dell’immagine del proprio corpo, idee irrazionali di perfezione e controllo, distorsioni cognitive, ecc.)
   
   
3. Prevenzione delle ricadute: Fase nella quale si costruiscono strategie per diminuire i rischi in futuro di avere ricadute nell’anoressia nervosa. 

I familiari vanno sempre coinvolti nel trattamento dei pazienti minorenni, ma sarebbe positivo coinvolgerli anche in quello di pazienti maggiorenni, previo consenso di questi ultimi. 

L’ambulatorio intensivo o centro diurno

Una forma intermedia di assistenza è rappresentata dall’ambulatorio intensivo, dove il paziente svolge un programma caratterizzato da pranzi assistiti e psicoterapia, senza interrompere la propria normale quotidianità. Può essere utile per ragazzi molto giovani, dove c’è una buona motivazione e dove il contesto familiare è abbastanza solido.

Il trattamento residenziale

Si può pensare al trattamento residenziale come il proseguimento terapeutico in ambiente protetto di una degenza ospedaliera acuta o un’alternativa al ricovero di urgenza stesso.

La durata della degenza varia dai tre ai cinque mesi, periodo che permette un recupero graduale del peso corporeo, il miglioramento dei sintomi della psicopatologia del disturbo e lo sviluppo di abilità per prevenire le ricadute. Per questo percorso è determinante l’adesione al programma delle pazienti e, a tale scopo, sono previsti incontri preliminari di motivazione e la costruzione di un contratto terapeutico ben stabilito, che viene sottoscritto dal paziente, o anche dai genitori nei casi di minori.

Il programma di riabilitazione residenziale è molto strutturato sia nella gestione dei pasti, sia nelle attività psicologiche riabilitative.

Il programma prevede diverse fasi assistenziali sia dal punto di vista psicologico che nutrizionale.

Se stai leggendo questo articolo significa che ti stai rendendo conto che alcuni meccanismi patologici riguardanti il cibo e l’aspetto fisico ti stanno ingabbiando. Oltre ai carboidrati, alle doppie proteine hai tolto anche i condimenti dalla tua insalata? Fai fatica ad uscire con gli amici a cena perché hai paura di ciò che mangerai? Se la risposta è “si” è arrivato il momento di cominciare a riflettere su alcune cose. A volte la nostra testa ci fa dei brutti scherzi e ci porta a vedere delle cose che però non corrispondono alla realtà, ma per noi diventa la nostra realtà. Prendi in considerazione il fatto che prima inizi a renderti conto di esserti ingabbiata/o in eccessive preoccupazioni, più velocemente riuscirai a contrastare gli angosciosi sintomi di questo disturbo.

Puoi imparare a gestire la paura di quei cibi così temuti, come dolci e carboidrati, cominciando a chiederti se quei cibi sono realmente così pericolosi e rendendoti conto che la mente spesso commette l’errore di “ingigantire” le cose.  Con il tempo potresti imparare a capire e a dimostrare alla tua testa che quei cibi possono essere assunti con equilibrio e consapevolezza. Questo non significa “diventare grassi”: salti a questa conclusione perché il pensiero dicotomico “bianco o nero” è un errore di ragionamento tipico di questo disturbo e perché hai paura di ingrassare.  Imparare ad avere un rapporto normale, consapevole ed equilibrato con il cibo ti porterà ad avere una vita normale, libera dalle ossessioni, dal controllo e dalle preoccupazioni.

Anche il sintomo più difficile come la dispercezione (sbagliata percezione) del proprio corpo si può affrontare e si può imparare ad essere più oggettivi e più realistici riguardo sé stessi.

Ricorda: non devi essere perfetta /o perché la perfezione non esiste e perché cambierai spesso il tuo concetto di perfezione ingabbiandoti sempre di più.

Approfondimento: Psicoterapia

Bibliografia

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. APA, Washington.
• Ballardini D., Schumann R. (2011). La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell’alimentazione. Carocci Faber.
• Levinson C.A, Brosof L.C., Vanzhula I.A., Bumberry L., Zerwas S., Bulik C.M. (2017). Perfectionism Group Treatment for Eating Disorders in an Inpatient, Partial Hospitalization, and Outpatient Setting. European eating disorders review, 25(6): 579-585
• Lloyd E.C., Frampton I., Verpllanken B., Haase A.M. (2017). How extreme dieting becomes compulsive: A novel hypothesis for the role of anxiety in the development and maintenance of anorexia nervosa. Medical Hypotheses, 108: 144-150
• Sepúlveda M.I., Nadeau J.N., Whelan M.K., Oiler C.M., Ramos A., Riemann B.C., and Storch E.A. (2017). Intensive family exposure-based cognitive-behavioral treatment for adolescents with anorexia nervosa. Psicothema 29 (4): 433-439
• Dalle Grave, R. (2001), Fattori cognitivo comportamentali nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare, in Brunetta M., Froldi M. I meccanismi del mantenimento del sintomo nei disturbi del comportamento alimentare: Anoressia nervosa e bulimia nervosa. Pitagora Press, Milano
• Dalle Grave R. (2013). Multistep Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders: Theory, Practice, and Clinical Cases. Jason Aronson, New York.
• Quaderni del Ministero della Salute "Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei Disturbi dell'Alimentazione" n.29, settembre 2017