Dati e consenso informato minore - Psicoterapia Scientifica Padova

Ci serve il vostro consenso al trattamento dei dati di cui entreremo in possesso, degli eventuali questionari che compilerà vostro figlio e di eventuali informazioni riservate sulla sua persona che potrete fornirci per svolgere il nostro lavoro. Questi dati saranno custoditi in maniera confidenziale e senza essere condivisi con nessuno, secondo le attuali norme di legge.

Tutto ciò che verrà condiviso con i nostri terapeuti sarà protetto dal segreto professionale.

Alcuni dei seguenti dati vengono utilizzati anche mettere regolare fattura. Ricordiamo che fatture per le prestazioni sanitarie sono detraibili.

Nome del padre*
Nome Cognome
Nome della madre*
Nome Cognome
Nome del minore*
Nome Cognome
Email di contatto*
Codice fiscale del minore*
Indirizzo del minore*
Via Città Provincia CAP
Consenso al Sistema Tessera Sanitaria*
- Do il consenso
- Nego il consenso
Il Sistema Tessera Sanitaria invia direttamente le fatture al suo cassetto fiscale tramite l'agenzia delle entrate in maniera da trovarle come spese detraibili per nella dichiarazione dei redditi F24 pre compilato. Deve scegliere se dare il consenso all'invio di questi dati o se negarlo.
Consenso*
Sottoscrivo l'informativa (madre)
- Il titolare del trattamento è il Dott. Francesco Sanavio che li utilizzerà solamente per lo svolgimento delle prestazioni professionali richieste. - Il titolare del trattamento si potrà avvalere di collaboratori e tirocinanti per svolgere parte della somministrazione di questionari e interviste strutturate. - Tali dati saranno inseriti in un archivio informatico/cartaceo. - Il conferimento dei vostri dati è facoltativo ma un eventuale rifiuto non consiste di instaurarsi del rapporto professionale. - L'onorario della prestazioni è di 200,00 € per lo svolgimento di un assessment (valutazione psicologica iniziale) e di 80,00 € a seduta. Le prestazioni verrano fatturate con maggiorazione del 2% di previdenza secondo quanto prescritto da norma di legge. - Verrà emessa regolare fattura e inviata in forma digitale alla mail lasciata nel modulo. Non invieremo copie cartacee. - Per l'informativa estesa dell'Ordine degli Psicologi visitare la pagina: visualizza l'informativa*
Sottoscrivo l'informativa (padre)
- Il titolare del trattamento è il Dott. Francesco Sanavio che li utilizzerà solamente per lo svolgimento delle prestazioni professionali richieste.
- Il titolare del trattamento si potrà avvalere di collaboratori e tirocinanti per svolgere parte della somministrazione di questionari e interviste strutturate.
- Tali dati saranno inseriti in un archivio informatico/cartaceo.
- Il conferimento dei vostri dati è facoltativo ma un eventuale rifiuto non consiste di instaurarsi del rapporto professionale.
- L'onorario della prestazioni è di 200,00 € per lo svolgimento di un assessment (valutazione psicologica iniziale) e di 80,00 € a seduta. Le prestazioni verrano fatturate con maggiorazione del 2% di previdenza secondo quanto prescritto da norma di legge.
- Verrà emessa regolare fattura e inviata in forma digitale alla mail lasciata nel modulo. Non invieremo copie cartacee.
- Per l'informativa estesa dell'Ordine degli Psicologi visitare la pagina: visualizza l'informativa

Inizia a scrivere e premi Invio per cercare