Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei bambini

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Quando il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) si manifesta precocemente non è sempre facile riconoscerlo e la diagnosi richiede molta attenzione. Spesso i bambini tendono a nascondere i sintomi per imbarazzo o vergogna e può essere complesso, per genitori e insegnanti, cogliere alcuni campanelli d’allarme. In quest’articolo verrà fatta chiarezza sulle caratteristiche peculiari del DOC nei bambini, su come riconoscerlo e su quali siano i migliori trattamenti a disposizione. 

DOC nei bambini: come riconoscerlo

Il DOC riguarda l’1-2% dei bambini e, quando si manifesta in questa fascia d’età, viene definito a esordio precoce. Lo sviluppo del disturbo è generalmente graduale e colpisce più frequentemente i maschi delle femmine, in una proporzione di 2:1

Come nel DOC in età adulta, sono presenti ossessioni e compulsioni ma con qualche differenza. Nei bambini, le ossessioni di danno (temere eventi catastrofici come la morte o la malattia propria o dei familiari) sono molto più frequenti che negli adulti, e possono essere presenti compulsioni atipiche, ossia non eseguite per neutralizzare le ossessioni o prevenire eventi temuti ma conseguenti a sensazioni di fastidio o tensione. Qualche esempio: dover ricalcare più volte le lettere di una parola scritta, annusare sempre un oggetto quando lo si prende in mano, picchiettare continuamente o toccare un determinato numero di volte degli oggetti. 

Di seguito, le tipologie di DOC nei bambini, dalle più frequenti (contaminazione, controllo, ordine e simmetria) alle meno, e alcuni campanelli d’allarme che possono aiutare a riconoscerle:

  • Contaminazione: le ossessioni sono caratterizzate dalla paura dello sporco, dei germi, di essere contagiati da materiali infetti. Questo timore porta il bambino a mettere in atto continui rituali di lavaggio (di parti del corpo, abiti, oggetti e ambienti) o a evitare ciò che potrebbe contaminarlo (non stringe la mano alle persone, evita certi oggetti o i mezzi pubblici). Campanelli d’allarme: tanto tempo dedicato a lavarsi le mani ed eccessivo consumo di sapone o bagnoschiuma, frequenti domande su germi e sporco, water intasato da troppa carta, aumento del bucato per cambi frequenti di vestiario, rifiuto di far toccare o prestare il proprio materiale ad altri bambini.

  • Controllo: le ossessioni sono costituite da continui dubbi e timore di non aver svolto adeguatamente un compito (chiudere la porta, spegnere le luci di casa) che portano il bambino a controllare ripetutamente i propri comportamenti (prova a rassicurarsi ritornando sul posto per controllare o ripercorrendo mentalmente le proprie azioni). Campanelli d’allarme: eccessiva paura di non aver preparato bene lo zaino, di non aver scritto tutti i compiti, di aver commesso degli errori; quaderni strappati a causa di continue cancellature; richieste di rassicurazione agli insegnati sui compiti svolti. In alcuni casi, possono aver paura di aver fatto male ai familiari e chiedono rassicurazioni a riguardo.

  • Ordine e simmetria: l’ossessione è legata al pensiero magico per cui, se le cose o le azioni non vengono ordinate o svolte “nel modo giusto”, allora accadrà qualcosa di terribile. Per scongiurare questi eventi infausti, il bambino tende ad ordinare perfettamente gli oggetti o a compiere azioni in modo simmetrico, fino a sentire di averlo fatto correttamente. Campanelli d’allarme: mantenere un ordine eccessivo nella propria camera, lunghe ore dedicate ai compiti perché il bambino rilegge una frase o scrive la stessa parola più volte; fare più volte azioni quali sedersi e alzarsi da una sedia, slacciarsi e riallacciarsi le scarpe.

  • Superstizione e conta: l’ossessione consiste nel convincimento per cui ripetere un gesto, contare o vedere qualcosa un certo numero di volte determini il verificarsi o meno di alcuni eventi. Campanello d’allarme: bambino intento a contare per scongiurare un evento spiacevole. Ad esempio, l’ossessione che possa accadere qualcosa ad un genitore, se non conta almeno tre automobili rosse nel tragitto da casa a scuola.

  • Accumulo: il bambino, ossessionato dalla paura o dal dubbio che in futuro possano servire, accumula oggetti inutili che tendono ad ingombrare gli spazi in cui vive. Campanello d’allarme: accumulo di cibi quali merendine, pizza, fette di torta, fino a rendere la propria stanza insalubre.

  • Ossessioni pure: in questo caso sono presenti ossessioni a cui non seguono compulsioni. Possono essere di tipo violento (fare del male a persone care), immorale o illegale (atti socialmente condannati, azioni blasfeme). Il bambino non vuole queste immagini mentali e si spaventa perché teme di poterle mettere in atto. Campanelli d’allarme: insolito e persistente evitamento di oggetti pericolosi, come coltelli, forbici, e taglierini, e di persone care a cui si pensa di poter fare del male. Ad esempio, rifiuto di svolgere alcune attività come tagliare il cibo con il coltello.

  • Compulsioni mentali: a pensieri ossessivi di qualsiasi tipo, seguono pensieri, rituali o cerimoniali esclusivamente mentali e non materiali. Campanelli d’allarme: il bambino bisbiglia formule magiche, numeri fortunati, scongiuri, preghiere per tentare di ridurre l’ansia data dalle ossessioni.

Una domanda che ci possiamo porre è: Come fare a capire se sia presente un disturbo ossessivo-compulsivo in un bambino di 3 anni? Quando il bambino è molto piccolo, soprattutto nella fascia d’età che va dai 2 ai 5 anni,  sono molto frequenti pensiero magico (convinzione di poter controllare gli eventi attraverso il potere dei propri pensieri o comportamenti), superstizione e rituali ed è facile confonderli per sintomi ossessivo-compulsivi. 

Il discrimine viene fornito dalla quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-5) e sta nella differenza tra quelle che nel linguaggio comune vengono chiamate “manie” o “fissazioni” e quelle che clinicamente sono definite ossessioni e compulsioni. Le ossessioni, a differenza delle semplici e spesso transitorie fissazioni, sono pensieri, idee o immagini ricorrenti, persistenti e vissute come intrusive e indesiderate, causando forte ansia e disagio nel bambino. Le compulsioni sono azioni ripetitive che il bambino si sente obbligato a fare in risposta all’ossessione e secondo regole molto rigide, a differenza delle comuni manie che possono consistere in comportamenti abitudinari come gesti scaramantici veloci e percepiti come non necessari. 

Le differenze principali stanno nell’intensità, nella durata e nella frequenza di pensieri e comportamenti messi in atto dal bambino, nonché nella constatazione che i rituali del bambino con disturbo ossessivo-compulsivo sono invalidanti, provocano sofferenza e sentimenti di vergogna, e portano all’isolamento. 

Per fare un esempio, il gioco di non calpestare gli spazi tra le mattonelle è molto comune tra i bambini ma diventa ossessivo-compulsivo quando il bambino pensa che sbagliare potrebbe portare a far ammalare sua madre e si sente costretto a rifare il tragitto senza commettere nuovamente l’errore che ha fatto.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei bambini: cause

Il DOC può essere causato da fattori biologici, psicologici e sociali che interagiscono tra loro in diverso modo. Così come un bambino psicologicamente vulnerabile può sviluppare il disturbo dopo l’esposizione ad un evento traumatico, un altro biologicamente vulnerabile può manifestare la sintomatologia ossessivo-compulsiva in seguito a un’infezione alla gola. Di seguito, sono esposte le principali teorie:

  • Teorie biologiche: esistono molte ipotesi tra cui le più accreditate sono la teoria neurotrasmettitoriale (minore presenza nel cervello di serotonina, una sostanza che rende possibile la trasmissione di informazioni tra le cellule del cervello responsabili della regolazione dell’umore, del sonno e dei movimenti), la teoria neurofisiologica (anomalo funzionamento di aree del cervello come i gangli della base, coinvolti nella regolazione del movimento, o di altre aree cerebrali comunicanti; aumento del volume del talamo, che sarebbe associato alla regolazione della ripetitività del pensiero e quindi alle ossessioni) e la teoria genetica (la presenza di alcuni geni specifici, ereditati dai genitori, aumenterebbe la vulnerabilità allo sviluppo del DOC).
  • Teoria infettiva: l’infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A può portare a disturbi neuropsichiatrici conosciuti come PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). Nella fase acuta dell’infezione, si osservano ossessioni e compulsioni che, a differenza di quanto accade per il DOC sviluppatosi per altre cause, possono andare in remissione in seguito ad una cura antibiotica.
  • Teorie psicologiche e sociali: ne esistono molte ma la teoria cognitivo-comportamentale è riconosciuta da vari studi internazionali come la miglior teoria per il DOC e fornisce una spiegazione basata su un circolo vizioso. I bambini valuterebbero dei pensieri normali (ma anche impulsi, immagini, dubbi) come minacciosi per sé o per gli altri e questo farebbe provare loro emozioni spiacevoli come disagio, ansia, terrore, rabbia o disgusto. Per ridurre l’intensità di queste emozioni, avrebbero imparato ad utilizzare un rituale che, facendoli sentire meglio nell’immediato, ripeteranno anche le volte successive.

Ad esempio, immaginiamo che il bambino entri in bagno, senta l’odore di candeggina e pensi che questa potrebbe entrargli in bocca e farlo morire (ossessione). Chiaramente proverebbe ansia e paura e, istintivamente, si allontanerebbe dal bagno per proteggersi (evitamento) e cercherebbe i genitori per essere rassicurato o andrebbe a bere molta acqua per pulire la gola nell’eventualità che ci sia finita della candeggina (compulsione). Questi comportamenti lo farebbero stare meglio subito dopo ma solo fino a quando non si ripresenterà la stessa ossessione. 

Test per il DOC nei bambini

La valutazione del DOC è il primo passo per riconoscere e trattare il disturbo. Avviene principalmente attraverso colloqui clinici sulla storia del problema e la storia di vita del bambino e l’osservazione mirata dei comportamenti sia nello studio dello psicoterapeuta che e a casa del bambino, avvalendosi dell’aiuto dei genitori. La somministrazione di questionari aiuta a raccogliere informazioni più dettagliate sulle caratteristiche e sulla gravità del disturbo. 

In Italia, il test più utilizzato è la CY-BOCS (Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale), un’intervista di 50 domande atte a valutare la presenza attuale o passata di ossessioni o compulsioni e la loro gravità in bambini e ragazzi di età compresa tra i 6 e i 17 anni. In base all’età, viene somministrata al bambino individualmente o tramite il supporto dei genitori. 

Recentemente è stato tradotto in italiano il questionario OCI-CV (Obsessive Compulsive Inventory-Child Version), costituito da 21 domande per valutare e misurare i tipi di DOC (ossessioni pure, lavaggi/neutralizzazioni, accumulo/ordine) in bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 17 anni. 

Come aiutare un bambino con DOC

Il DOC a esordio precoce causa un’importante compromissione della vita familiare, sociale e scolastica del bambino ed è importante intervenire quanto prima. 

In alcuni casi i genitori commettono, in buona fede, degli errori che contribuiscono al mantenimento del disturbo. Di solito, si tratta di assecondare la sintomatologia del figlio adeguandosi alle sue regole rigide e inadeguate. Alcuni esempi sono il lavare più volte a settimana i vestiti di tutti i membri della famiglia perché il bambino non li consideri contaminati, oppure il togliersi le scarpe prima di entrare in casa per ridurre l’ansia del bambino e non sentirsi in colpa nei suoi confronti o per paura che si scateni una sua crisi di rabbia/ansia. 

Questi comportamenti diventano routinari all’interno della famiglia e vengono nascosti al mondo esterno per vergogna o paura di sembrare “strani”.

In questi casi e, in generale, se si ha il sospetto che il bambino possa avere dei sintomi ossessivo-compulsivi, è bene rivolgersi al più presto ad uno psicologo o ad un medico che possa fare una valutazione accurata e individuare una cura per il disturbo ossessivo-compulsivo del bambino. Ad oggi, le principali linee guida internazionali (NICE Guidelines for the treatment of OCD; The Expert Consensus Guideline series: Treatment of obsessive-compulsive disorder; Summary of the Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive compulsive disorder) indicano la psicoterapia cognitivo-comportamentale come prima scelta, combinata con la terapia farmacologica nei casi più gravi. 

I farmaci usati più comunemente sono gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), in linea con le teorie biologiche descritte nel paragrafo sulle cause del DOC. Sono generalmente ben tollerati, caratterizzati da una bassa tossicità e relativa sicurezza nel sovradosaggio. Possono avere effetti collaterali di tipo gastrointestinale seguiti da cefalea e disturbi del sonno, questi ultimi più frequenti nelle prime settimane di terapia.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale agisce sul circolo vizioso illustrato nel paragrafo sulle cause del DOC. In particolare, basandosi sulla teoria cognitiva, si identificano i pensieri che fanno preoccupare il bambino, insegnandogli a sostituirli con altri più realistici e a padroneggiare l’ansia con un dialogo interno positivo.

Parallelamente, il lavoro basato sulla teoria comportamentale, consiste nell’insegnare strategie e tecniche di gestione dell’ansia per placare le emozioni negative, calmarsi e rilassare il corpo. Questi apprendimenti permettono al bambino di esporsi alle situazioni temute e ridurre progressivamente i rituali compulsivi.

Nel trattamento, il coinvolgimento dei genitori costituisce una parte fondamentale del trattamento. Alcune differenze sono legate all’età del bambino: se in età prescolare, l’intervento è principalmente rivolto ai genitori, mentre in età scolare è centrato sul bambino ma richiede ugualmente l’aiuto di chi si prende cura di lui. I genitori fanno parte integrante della squadra per battere il DOC dall’inizio della psicoterapia. Aiutano il terapeuta nella raccolta di informazioni su ossessioni e compulsioni, imparano se e quali errori fanno con il figlio e come evitarli, incoraggiano e sostengono il bambino nelle varie fasi del trattamento.

Approfondimento: Psicoterapia

Bibliografia

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