Il dolore cronico e gli aspetti psicologici associati

Cos'è il dolore cronico

Il dolore cronico, a differenza di quello acuto transitorio, è un dolore insistente che perdura nel tempo, anche oltre la guarigione dalla malattia, oppure si manifesta e prosegue in assenza di una causa organica identificabile. In ogni caso, compromette la vita sociale, familiare, lavorativa della persona. Va quindi considerata la sofferenza così come il soggetto la vive e la descrive, sia essa spiegata o meno dalla presenza di una patologia fisica.

A differenza di quanto si possa credere, il dolore è ad oggi una delle condizioni mediche più diffuse. Basti pensare a quante patologie presentano il dolore tra i propri sintomi. Tra queste le più comuni sono: mal di schiena, fibromialgia, cefalea, emicrania, disturbo temporomandibolare, patologie gastrointestinali, malattie reumatiche ed endometriosi.

In passato si è parlato di Disturbo Algico (che riguarda un’algia, un dolore) per indicare quello che oggi viene definito dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; American Psychiatric Association, 2014) come Disturbo da Sintomi Somatici con dolore predominante, in riferimento ad un individuo che lamenta un dolore localizzato in una o più parti del corpo, che interferisce con la sua vita tanto da limitarlo e preoccuparlo eccessivamente.

In presenza di una malattia fisica nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) si parla di Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche e tra queste vi sono anche le malattie che hanno il dolore come sintomo. In questi casi l’effetto dei fattori psicologi (come ansia, stress, depressione, eventi di vita negativi, caratteristiche di personalità) è negativo ovvero aumenta la sofferenza del soggetto e peggiora il decorso stesso della malattia, aggravando la condizione di salute in generale.

Se il dolore può persistere anche dopo la guarigione da una malattia e può esistere anche in assenza di una patologia organica identificabile, allora ci si chiede qual è la sua natura. Alcuni autori preferiscono parlare di dolore cronico come “malattia a sé stante” (Raffaeli, 1997; Niv & Devor, 2004), non come appendice di un’altra condizione medica ma come essa stessa patologia e come tale dovrà essere trattata da un punto di vista medico e psicologico.

In ogni caso il dolore fisico è spesso valutato dalla persona come minaccioso, rischioso, dannoso e, anche quando si hanno prove del contrario, alcuni continuano a temere la gravità dei sintomi. A quel punto il dolore diventa talmente importante nella vita della persona da portarla a scegliere cosa poter o non poter fare in base a ciò che il dolore stesso gli consente di fare. Questo induce spesso a rinunciare a uscire anche per una semplice passeggiata, ad assentarsi dal lavoro, ad abbandonare attività piacevoli, a stravolgere le proprie abitudini di vita.

L'approccio psicologico al dolore cronico

Se il dolore è un’esperienza soggettiva, definirlo solo da un punto di vista medico e fisico sarebbe riduttivo e limitante. L’approccio bio-psico-sociale al dolore consente di valutare non solo le conseguenze a livello del corpo ma anche il ruolo della dimensione psicologica e del contesto sociale nei riguardi del dolore.

Esiste una sorta di demarcazione tra il punto in cui finisce il dolore e il punto in cui inizia la sofferenza che il dolore provoca (Dahl & Lundren, 2014): il primo è il “dolore pulito”, cioè la quota di dolore che si avverte fisicamente (ad esempio la sensazione fisica data dal mal di schiena, dal mal di testa o un dolore che periodicamente si riacutizza); il secondo è detto “dolore sporco” e include le reazioni che la persona ha al suo dolore ovvero quello che si dice quando prova dolore, l’evitare di fare certe attività perché potrebbero causarlo o peggiorarlo, il rinunciare a lavorare o a studiare perché il dolore non consente di concentrarsi al meglio. È questo il dolore che limita, che non fa vivere una vita serena e basata sui propri valori ma vincolata da ciò che la sofferenza non permette di fare.

Variabili psicologiche che peggiorano il dolore

L’esperienza di dolore rende spesso la persona inabile sia fisicamente sia emotivamente, al punto da cambiare il suo comportamento, la sua vita e le sue abitudini. Quando il dolore persiste nel tempo, è possibile che si instauri un circolo vizioso di depressione, ansia e altri disturbi emotivi che creano malessere e possono intensificare il dolore provato. Ad esempio evitare alcuni movimenti o situazioni che aumentano il dolore può essere almeno inizialmente utile per difendersi da esso ma a lungo andare l’immobilità può peggiorare la condizione fisica e rendere più difficile e dolorosa la riabilitazione. Anche la tendenza a catastrofizzare (ovvero considerare il proprio dolore un’enorme minaccia, difficilmente gestibile, sulla quale non si percepisce alcun controllo e quindi difficilmente guaribile) può far sì che l’esperienza algica risulti più intensa e spiacevole, aumenti lo sconforto, l’agitazione e la rassegnazione.

Tra i fattori psicologici più studiati in letteratura che contribuisco a intensificare il dolore e mantenerlo nel tempo vi sono la depressione, l’ansia, la rabbia e i disturbi del sonno.

Dolore cronico e depressione

Molte persone con dolore cronico riferiscono sentimenti di tristezza, demoralizzazione, sconforto, percezione d’impotenza e rassegnazione, sino a lamentare veri e propri sintomi depressivi.

Per quanto riguarda l’incidenza della depressione nel dolore, la letteratura mostra una variabilità di dati in percentuali che oscillano dal 10% al 100%. Tuttavia la maggioranza degli studi riporta la presenza della depressione nel 50% circa di pazienti con dolore cronico (Zanus & Leone, 2008). Se da un lato è facilmente comprensibile che una condizione dolorosa cronica possa causare uno stato depressivo, è d’altro canto necessario evidenziare la possibilità che pazienti con tono dell’umore depresso possano lamentare dei sintomi di dolore.

In generale, la depressione può precedere, seguire o accompagnare l’insorgenza e la cronicizzazione del dolore. È stato dimostrato come sia proprio la componente detta somatico-affettiva della depressione a essere correlata con la funzionalità fisica del soggetto (Cardin et al., 2012). Ciò significa che in presenza di dolore sono maggiormente lamentate perdita di interessi, mancanza di energie, modificazioni nel sonno e nell’appetito, agitazione e pianto. Di conseguenza, è ipotizzabile che, intervenendo sul tono dell’umore del paziente, si possa ottenere una riduzione del dolore fisico percepito.

Dolore cronico e ansia

Il persistere del dolore nel tempo può causare preoccupazioni, agitazione e dar vita a uno stato ansioso. D’altro canto maggiori livelli di ansia dovuti alla paura del dolore, alla tendenza alla catastrofizzazione e all’attenzione eccessiva verso le sensazioni corporee hanno come effetto una maggior percezione di dolore.

In particolare, l’ansia di tratto cioè la tendenza stabile di una persona a mostrare maggiori livelli di ansia in situazioni percepite come rischiose (Moix, Kovacs, Martin, Plana & Royuela, 2011) e la sensibilità all’ansia ovvero la paura delle sensazioni somatiche legate ad essa come palpitazioni, dolori o fastidi al petto sembrano amplificare l’esperienza di dolore (Gatchel, Peng, Peters & Turk, 2007).

Dolore cronico e rabbia

La rabbia è un’emozione comune nelle persone con dolore cronico quando percepiscono la propria vita limitata, si sentono impossibilitati a realizzare i propri progetti, ritengono di non ricevere aiuto adeguato, vivono ripetuti fallimenti terapeutici e i sintomi persistono nel tempo.

Vi è anche una rabbia detta autodiretta, cioè rivolta verso se stessi, quando la persona si sente incapace di risolvere la situazione che lo affligge e continuare a vivere passivamente malgrado il dolore. Si è visto come questo tipo di rabbia sia associato a una maggior intensità del dolore e soprattutto alla depressione, probabilmente a causa del senso di colpa provato e alle continue autoaccuse (Okifuji, Turk & Curran, 1999).

Le difficoltà legate al sonno sono molto comuni nei pazienti con dolore cronico. Secondo uno studio condotto nelle cure primarie, circa il 40% dei pazienti con dolore cronico ha riferito una scarsa qualità del sonno ed è emerso come età, sesso femminile, basso reddito, maggiore intensità del dolore e presenza di depressione sono significativamente associati a una qualità del sonno peggiore (Karaman et al., 2014).

L'associazione tra dolore cronico e disturbi del sonno sembra essere bidirezionale (Smith & Haythornthwaite, 2004): da un lato il dolore porta a disturbi del sonno e, dall’altro, i pazienti con insonnia persistente spesso sviluppano dolore cronico (Bjurstrom & Irwin, 2016). Diversi fattori psicologici svolgono un ruolo importante nell’interazione tra qualità del sonno e dolore cronico, come l’umore, l’attenzione posta al dolore e l’eccessiva attivazione nella fase pre-sonno.

In un recente studio (Keilani, Crevenna & Dorner, 2018) è stato dimostrato come la dimensione affettiva del dolore (ovvero se il dolore è descritto come stancante, faticoso, pauroso e crudele) e l’intensità del dolore sono particolarmente associate a problemi del sonno. Il dolore influenza il tempo impiegato per addormentarsi e la frequenza dei risvegli durante la notte. Migliorare la qualità della vita fisica e psicologica può modificare questa associazione riducendo l’impatto del dolore sulla qualità del sonno e viceversa.

Variabili psicologiche che proteggono dal dolore

Vi sono anche fattori psicologici che se posseduti o potenziati nel soggetto fanno sì che egli riesca a vivere nonostante la presenza del dolore. Tra questi i più rilevanti sono: l’ottimismo ovvero la tendenza ad aspettarsi occasioni e risultati favorevoli in futuro; l’autoefficacia che porta la persona a non arrendersi di fronte agli ostacoli, ad aderire alle prescrizioni e di conseguenza ad avere più aspettative di successo; l’accettazione del dolore, non intesa come rassegnazione a esso ma come predisposizione ad accoglierlo nella propria vita, riconoscerne l’inevitabile presenza, l’impegnarsi in azioni orientate a portare avanti ciò che è importante per se stessi, nonostante il dolore e la sofferenza. In diversi studi di McCracken, Eccleston e Vowles (come citato in Tenti & Gremigni, 2017) una maggior accettazione del dolore è associata a un’esperienza dolorifica meno intensa, a un maggior benessere, a minori conseguenze psicologiche come depressione e ansia, a un miglior stato occupazionale e a un minor uso di farmaci e di servizi sanitari.

Il ruolo dello psicologo nel dolore cronico

Secondo le linee guida internazionali lo psicologo è tra le figure da includere nell’equipe di specialisti per la valutazione e il trattamento del dolore.

In Italia la legge del 15 Marzo 2010 n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” prevede in base all’Art.5 comma 2 che vengano “individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'età pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali nonché alle altre figure professionali ritenute essenziali”.

Ciò conferma che anche a livello normativo lo psicologo è riconosciuto come parte integrante, e non opzionale, del processo di cura. È pertanto fondamentale integrare i trattamenti farmacologici con una psicoterapia specifica per il dolore cronico che possa ridurre il disagio psicologico e la sofferenza che si accompagnano al dolore fisico spesso già di per sé devastante.

Molte ad oggi le realtà in Italia in cui ci si impegna ad attuare quanto previsto dalla legge ma diversi i territori in cui difficile è accedere alle cure e ancor più aderire a un trattamento psicologico anche quando la sofferenza sembra essere puramente fisica.

Bibliografia

• American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione. Ed. italiana a cura di M. Biondi. Raffaello Cortina Editore.
• Bjurstrom, M.F., & Irwin, M.R. (2016). Polysomnographic characteristics in nonmalignant chronic pain populations: A review of controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 26, 74–86.
• Cardin, F., Ambrosio, F., Amodio, P., Minazzato, L., Bombonato, G., Schiff, S., Finotti, K., Giuliani, D., Bianco, T., Terranova, C., Militello, C., & Ori, C. (2012). Quality of life and depression in a cohort of female patients with chronic disease. BMC Surgery, 12 (Suppl 1): S10.
• Dahl, J., & Lundgren, T. (2014). Oltre il dolore cronico. Edizione Franco Angeli.
• Gatchel, R.J., Peng, Y.B., Peters, M.L., Fuchs, P.N., & Turk, D.C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581-624.
• Karaman, S.,Karaman, T., Dogru, S., Onder, Y., Citil, R., Bulut, Y.E., Tapar, H., Sahin, A., Arici, S., Kaya, Z., & Suren, M. (2014). Prevalence of sleep disturbance in chronic pain. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 18(17), 2475–2481.
• Keilani, M., Crevenna, R., & Dorner, T. E. (2018). Sleep quality in subjects suffering from chronic pain. Wiener klinische Wochenschrift, 130 (1-2), 31–36.
• Moix, J., Kovacs, F.M., Martín, A., Plana, M.N, Royuela, A. (2011). Catastrophizing, state anxiety, anger, and depressive symptoms do not correlate with disability when variations of trait anxiety are taken into account: a study of chronic low back pain patients treated in Spanish pain units [NCT00360802]. Pain medicine, 12 (7), 1008-1017.
• Niv, D., & Devor, M. (2004). Chronic Pain as a disease in its own right. Pain Practice, 4(3), 179-181.
• Okifuji, A., Turk, D.C., & Curran, S.L. (1999). Anger in chronic pain: Investigation of anger targets and intensity. Journal of Psychosomatic Research, 47 (1), 1-12.
• Raffaeli, W. (1997). Il dolore come malattia. Edizioni ISAL.
• Smith, M.T., & Haythornthwaite, J.A. (2004). How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioral clinical trials literature. Sleep Medicine Reviews, 8 (2), 119–132.
• Tenti, M., & Gremigni, P. (2017). Il dolore cronico come esperienza bio-psico-sociale. Ed. Maddali e Bruni.
• Zanus, L., & Leone, E. (2008). L’approccio psicologico al dolore cronico. Editore Domeneghini.