Qualunque azione finalizzata ad affrontare uno stimolo in grado di provocare ansia e paura può essere definita esposizione. I principi mediante i quali, sino ad oggi, ne è stato spiegato il funzionamento sono prevalentemente due ossia l’ “abituazione” e la “disconferma di convinzioni erronee”. In altre parole, il confronto con uno stimolo considerato minaccioso, favorirebbe rispettivamente un fisiologico ridursi dell’ansia e la disconferma dell’idea che si ha di esso. In psicoterapia tale pratica è stata usata per anni e con successo prevalentemente per la cura di diversi disturbi psicologici come, ad esempio, il disturbo di panico (con la sua paura di morire o impazzire) e le fobie. Tuttavia, nonostante le consistenti evidenze scientifiche sull’efficacia, l’esposizione non si è dimostrata infallibile ed un numero considerevole di pazienti non è riuscito a beneficiarne o ha sperimentato un ritorno dei sintomi dopo il trattamento. Di recente, però, numerosi progressi scientifici, ottenuti nelle aree di apprendimento ed estinzione della paura, mettendo in discussione le spiegazioni classiche sino ad oggi usate, hanno dato origine ad una nuova e più convincente interpretazione della terapia, capace di proporre nuove modalità operative in grado di potenziarla.
Esposizione: origini e sviluppi di una terapia scientifica
L' evoluzione della terapia espositiva è avvenuta secondo un percorso che ha seguito diverse tappe esemplificative il modo con cui è stata concepita e trattata la paura nel corso degli anni.
Basandosi sui principi del condizionamento classico è con Joseph Wolpe, alla fine degli anni ‘50, che l’esposizione diventa una vera e propria terapia scientifica. Le modalità di questa prima forma di trattamento, definito Desensibilizzazione Sistematica o DS, si basavano sul confronto graduato con lo stimolo temuto e l’utilizzo, concomitante, di strategie capaci di inibire l’ansia. Piano, piano, pur mantenendo la sua efficacia, nel corso degli anni successivi la DS subì, però, delle critiche riguardo le ipotesi circa il meccanismo del suo funzionamento. La ricerca dimostrò, infatti, che ne la gradualità e nemmeno l’utilizzo di strategie per l’inibizione dell’ansia erano necessari per estinguere la risposta di paura. Ci si accorse, infatti, che ques’ultima scompariva comunque, bastava solo e “semplicemente” confrontarsi sistematicamente con lo stimolo temuto. Nacque così l’idea che il meccanismo terapeutico alla base dell’esposizione fosse quella che in psicologia viene definita “abituazione”, ossia la riduzione di una risposta psicologica riflessa, in seguito alla presentazione ripetuta di uno stimolo in realtà non nocivo.
La seconda tappa evolutiva della terapia fu conseguente alle influenze del cognitivismo in ambito clinico. Negli anni ‘70/80, infatti, iniziando a pensare alla psicopatologia come una conseguenza di un anomalo modo di pensare, l’esposizione cominciò ad essere considerata come una qualunque strategie capace di modificare il set cognitivo del paziente. Secondo un approccio più incentrato sugli aspetti cognitivi, l’esposizione ha cominciato, dunque, ad essere vista come un test comportamentale subordinato ad essi ed il cui fine è quello di una modificazione dei pensieri, un complemento, quindi, alle procedure che cercano di modificare il modo con cui le persone pensano ai loro problemi e non più come mezzo di estinzione di risposte condizionate e riflesse.
La terza fase, infine, è stata segnata, negli ultimi due decenni, dagli sviluppi della neurobiologia prevalentemente riguardo agli studi sulla formazione ed estinzione della paura (Ledoux, 2016). Recenti scoperte, infatti, hanno dimostrato che l’esposizione non comporterebbe la cancellazione della memoria di minaccia tramite l’abituazione o la modifica dei pensieri ma, bensì, creerebbe un nuovo apprendimento antagonista ed inibitorio (Craske et al., 2014). La formazione di tale apprendimento competitivo dipenderebbe da marcati errori di predizione tra l’aspettativa e l’esperienza e dalla contemporanea formazione di un circuito inibitorio nel cervello, situato tra la corteccia prefrontale e l’amigdala. A partire da questa nuova spiegazione dell’esposizione, negli ultimi due decenni si è iniziato ad indagare la possibilità di massimizzarla mettendo a punto specifiche strategie comportamentali in grado di facilitare la formazione, il consolidamento ed il recupero del nuovo apprendimento. Nasce così, a cavallo tra gli anni ‘90 e 2000, un nuovo modo di intendere e di fare esposizione, un’esposizione più mirata, per certi aspetti molto più intensa, ma senza dubbio altrettanto efficace.
Strategie per potenziare la “formazione” della memoria inibitoria
Alcuni interventi comportamentali, eseguiti durante il confronto con lo stimolo temuto, hanno dimostrato la capacità di potenziare la creazione della nuova memoria inibitoria. Si tratta di strategie finalizzate ad incrementare l’errore di predizione e si basano sulla premessa che il divario tra l’aspettativa e il risultato è importante nella formazione di un nuovo apprendimento. Tali strategie fanno tesoro dell'elemento sorpresa e consistono nel condurre esposizioni a situazioni temute con un livello di intensità, durata o frequenza maggiore di quanto la persona ritiene sia "sicuro" o "tollerabile".
Aumentare la “pericolosità” percepita delle esposizioni. Consiste nel progettare esercizi espositivi capaci di rendere il più possibile elevata l’aspettativa di danno. Maggiore sarà il divario tra l’aspettativa ed il risultato e più forte sarà il nuovo apprendimento. Ad esempio se ho paura dei cani posso avvicinarmi ad un cane al parco dopo aver visto un video di cani feroci;
Rimozione di tutto ciò che da sicurezza. Consiste nell’eliminare qualunque cosa in grado di ridurre l’aspettativa di minaccia durante l’esposizione. Numerosi possono essere gli stimoli ed i comportamenti messi in atto per sentirsi al sicuro durante il confronto con uno stimolo temuto. Tra questi possiamo citare, ad esempio, la presenza di un altra persona, un tranquillante, oppure anche il cercare di convincersi che lo stimolo temuto non è pericoloso. Tutto questo abbassa il rischio temuto ma, al contempo, riduce l’errore di predizione. Tornando alla cinofobia, posso camminare al parco, dove ci sono dei cani, da solo;
Esposizione rinforzata occasionalmente. Consiste nell’inserire di tanto in tanto, durante le varie esposizioni, uno stimolo capace di mantenere elevata la predizione di danno nei confronti di ciò che si teme. In questo modo l’aspettativa rimane elevata per più tempo, contrastando così l’abituazione e favorendo il formarsi della nuova memoria. Nel nostro caso mentre cammino al parco, in prossimità di un cane posso talvolta ascoltare, in cuffia, una registrazione di cani che abbaiono;
Esposizione approfondita. Sempre al fine di mantenere elevata l’aspettativa di minaccia, durante l’esposizione, viene proposto di suddividere lo stimolo temuto in varie parti. Ci si espone, dunque, ad una di esse, poi all’altra ed infine ad entrambe contemporaneamente. In questo modo l’aspettativa di minaccia rimane elevata. Ad esempio posso espormi prima ad una registrazione audio di un cane che abbaia, poi ad un cane reale mentre dorme. Infine possiamo esporci, in vivo, ad cane che abbaia;
Variabilità. Variare le caratteristiche dello stimolo temuto, durante le esposizioni, permette di mantenere elevata l’aspettativa di minaccia e dunque l’errore di predizione. Ad esempio, posso espormi ad un cane bianco, poi ad uno nero ed infine ad uno piccolo piuttosto che ad uno grande taglia.
Strategie per potenziare il “consolidamento” della memoria inibitoria
Considerando l’esposizione come un processo mediante il quali si forma un nuovo apprendimento, ha senso considerare, anche, alcuni accorgimenti capaci di favorirne il successivo consolidamento. Per consolidamento si intende quel processo, di circa 5/6 ore, mediante il quale l’apprendimento viene ben stabilizzato nel cervello.
Riduzione delle attività dopo l’esposizione. Consiste nel ridurre al minimo, per quanto possibile, tutte quelle le attività impegnative che, subito dopo l’esposizione, potrebbero interferire con il processo di consolidamento della nuova memoria. A tal proposito è intelligente programmare esposizioni al fine di una giornata lavorativa oppure considerare anche la possibilità di un periodo di malattia per concentrarsi solo ed esclusivamente sulle esposizioni;
Uso del sonno. Diverse ricerche hanno dimostrato che un pisolino, dopo una sessione espositiva, migliora i risultati della terapia. Il sonno avrebbe la capacità intrinseca di potenziare il consolidamento della nuova memoria.
Strategie per potenziare il “recupero” della memoria inibitoria
La memoria inibitoria è un apprendimento più debole rispetto alla memoria di paura. Per tale ragione quest’ultima tende ad essere richiamata più facilmente. Al fine, dunque, di potenziare il recupero della nuova memoria sono stati pensati specifici interventi.
Variazione del contesto. Variare il contesto, durante le esposizioni, favorisce il recupero dell’apprendimento inibitorio al termine della terapia. Variare il contesto significa esporsi ad uno stimolo temuto in luoghi diversi ma anche in momenti della giornata e/o della settimana differenti;
Utilizzo di spunti per il recupero. Usare un promemoria, durante la terapia di esposizione, facilita il recupero di memorie inibitorie. Ad esempio, un semplice braccialetto indossato durante le varie prove, può diventare utile nel richiamare la nuova memoria al termine della terapia;
Umore positivo. Aumentare l’umore positivo, prima dell’esposizione, incrementa la gradevolezza nei confronti dello stimolo temuto e facilita il recupero della memoria appresa al termine della terapia. Poco prima di esporsi, ad esempio, è consigliato guardare un film comico.
La rinnovata terapia di esposizione: un esempio clinico
Luca è un ragazzo di 26 anni che ha chiesto un trattamento per la sua fobia dei cani. Egli riferisce che poco dopo aver cominciato a lavorare come postino, un giorno, mentre stava suonando al campanello di una abitazione, dal cancello uscì un cane di grossa taglia che lo azzannò alla caviglia. Dopo essere stato al pronto soccorso per farsi medicare, rimase a casa per una settimana. Tornato al lavoro cominciò a provare un’ ansia talmente forte da impedirgli di avvicinarsi alle abitazioni dove sapeva esserci dei cani. Cominciando a pensare al licenziamento decise, dunque, di chiedere un aiuto specialistico. Dopo un’attenta valutazione del caso, la prima sessione di terapia è consistita in una fase psicoeducazionale sui principi e metodi dell’esposizione. Grazie a tale intervento Luca comprese che la terapia comportava il venire a confronto con le situazioni temute ed evitate, e che l’obiettivo sarebbe stato quello di sperimentare queste situazioni nelle maniere più intense possibili. Solo in questo modo era possibile formare un nuovo apprendimento inibitorio e competitivo. Le successive 12 sessioni, dunque, sono state utilizzate per la progettazione ed esecuzione pratica di esposizione in vivo. In primo luogo, i comportamenti di sicurezza sono stati tutti individuati ed eliminati. Per esempio Luca è stato scoraggiato dal farsi assistere dalla fidanzata; la sua presenza durante le esposizioni,infatti, facendolo sentire al sicuro avrebbe impedito la piena violazione delle sue aspettative. Le esposizioni, dunque, sono state organizzate in base a ipotesi, formulate da Luca, specificatamente descritte e molto predittive per un morso di cane. È importante notare che le varie esposizioni eseguite non consistevano nel rimanere nella situazione evitata fino alla scomparsa della paura ma esse erano orientate alla violazione delle aspettative; cioè, l’obiettivo dell’esercizio era determinato dalla specificità temporanea delle ipotesi (per esempio il morso del cane si verificherà entro 5 minuti) e dunque bastava esporvisi per quel tempo. Sempre al fine di massimizzare la formazione e poi anche il consolidamento del nuovo apprendimento inibitorio, le esposizioni sono state progettate variando lo stimolo temuto e tenendo conto del necessario riposo post esposizione. Infine, per favorire il recupero della nuova memoria, durante ogni esposizione il paziente è stato invitato a cambiare il contesto e a portare con se un braccialetto così da poter essere usato come promemoria al termine della terapia. Conclusioni Dall'iniziale uso terapeutico dell'esposizione ne è stata fatta di strada. Concepita inizialmente come uno strumento per estinguere delle memorie di paura o per smentire delle credenze, oggi viene vista come un modo per apprendere e creare nuove memorie inibitorie. Ogni cambiamento di prospettiva, supportato da continui progressi nelle aree di ricerca sull’ apprendimento ed estinzione della paura, ha portato a corpose migliorie nella procedura ed allo stato dell’arte è possibile asserire che la terapia espositiva risulta essere più efficace ed efficiente che mai. La ricerca riguardo queste nuove strategie sta progredendo velocemente facendo sperare in futuri ed ulteriori traguardi terapeutici.
Approfondimento: Psicoterapia
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Bibliografia
- Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 58, 10 – 23.
- Ledoux , J. (2016). Ansia. Come il cervello ci aiuta a capirla. Milano:Raffaello Cortina Editore.
