Linee guida per il trattamento della depressione

1.3.1.1 Prestare attenzione ai possibili disturbi depressivi (in particolare in persone con una storia passata di problemi di salute fisica cronici o associati a menomazione funzionale) e valutare di chiedere a chi può soffrire di depressione due domande, nello specifico:

• Nel corso dell’ultimo mese è stato spesso infastidito dal “sentirsi giù”, depresso o senza speranza?
• Nel corso dell’ultimo mese è stato spesso infastidito dalla mancanza di interesse o piacere nel fare le cose?

1.3.1.2 Se una persona risponde “sì” ad almeno una delle due domande per identificare la depressione (vedi raccomandazione 1.3.1.1) ma il professionista non ha le competenze per condurre un assessment sulla salute mentale, dovrebbe inviare la persona a un professionista adeguato. Se il professionista non è il medico di base della persona, informare il medico di base dell’invio.

1.3.1.3 Se una persona risponde “sì” ad almeno una delle due domande per identificare la depressione (vedi raccomandazione 1.3.1.1), un professionista che ha le competenze per condurre un assessment sulla salute mentale dovrebbe rivedere lo stato mentale e le eventuali difficoltà funzionali, interpersonali e sociali associate.

1.3.1.4 Quando si conduce un assessment con una persona che si sospetta soffra di depressione, valutare l’uso di misure validate (ad esempio, per i sintomi, funzionalità e/o disabilità) per informare e valutare il trattamento.

1.3.1.5 Per chi ha significative difficoltà comunicative o di lingua, ad esempio persone con compromissioni sensoriali o disturbi dell’apprendimento, valutare l’utilizzo del termometro dello stress e/o chiedere a un membro della famiglia o un badante a proposito dei sintomi per identificare la possibile depressione. Se si identifica un livello di stress significativo, approfondire ulterioremente.

1.3.2.1 Se una persona che soffre di depressione presenta considerevoli e immediati rischi per se stessa o altri, inviarla con urgenza a uno specialista dei servizi di salute mentale.

1.3.2.2 Raccomandare a chi soffre di depressione della possibilità di un incremento nell’agitazione, ansia e ideazione suicidaria nelle fasi iniziali del trattamento; indagare attivamente questi sintomi e:

• assicurarsi che la persona sappia come cercare aiuto in fretta
• rivedere il trattamento se la persona sviluppa un’agitazione marcata o prolungata.

1.3.2.3 Raccomandare alla persona che soffre di depressione e alla sua famiglia o badanti di prestare attenzione a cambi d’umore, negatività, mancanza di speranza, ideazione suicidaria e di contattare il loro medico se preoccupati. Questo è particolarmente importante durante i periodi ad alto rischio, come all’inizio o al cambiamento di un trattamento e nei periodi di maggiore stress.

1.3.2.4 Se una persona che soffre di depressione viene valutata a rischio di suicidio:

• prendere in considerazione la tossicità del sovradosaggio qualora sia prescritto un antidepressivo o la persona stia assumendo altri farmaci; se necessario limitare la quantità di farmaci disponibili
• valutare di aumentare il livello di supporto, ad esempio con contatti più frequenti, di persona o telefonici
• valutare l’invio a uno specialista dei servizi di salute mentale.

1.4.2.1 Per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata, valutare di offrire uno o più dei seguenti interventi, guidati dalla preferenza della persona:

• auto-aiuto guidato individuale basato sui principi della terapia cognitiva e comportamentale (TCCC)
• terapia cognitiva e comportamentale computerizzata
• attività fisica di gruppi strutturata e programmata

Somministrazione degli interventi psicosociali a bassa intensità

1.4.2.2 i programmi di auto-aiuto guidato individuale basato sui principi della terapia cognitiva e comportamentale (che comprendono attivazione comportamentale e tecniche di problem-solving) per persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata dovrebbero:

• fornire materiale scritto con un linguaggio adeguato (o in alternativa dei file multimediali)
• essere gestiti da un clinico con esperienza, che solitamente facilita il programma di auto-aiuto e revisiona il progresso e il risultato
• consistere di 6-8 sessioni (vis a vis o via telefono) nel corso di 9-12 settimane, inclusi i follow-up.

1.4.2.3 La TCC computerizzata per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata dovrebbe:

• essere forniti da un programma indipendente (stand-alone) tramite computer o web 
• includere una spiegazione del modello cognitivo e comportamentale, incoraggiare gli esercizi tra le sedute, incentivare a mettere in discussione i pensieri e un monitorare attivamente il comportamento, i pensieri e i risultati
• essere gestita da un clinico esperto, che solitamente facilita il programma in maniera limitata e revisione progressi e risultati
• durare tipicamente 9-12 settimane, incluso il follow-up

1.4.2.4 I programmi di attività fisica per persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata dovrebbero:

• essere somministrati in setting di gruppo con il supporto di un professionista competente
• tipicamente consistere di tre sessioni a settimana di durata media (da 45 minuti a 1 ora) per 10-14 settimane (in media 12 settimane).

1.4.3.1 Valutare la TCC di gruppo per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata che rifiutano gli interventi psicosociali a bassa intensità (vedi raccomandazione 1.4.2.1).

1.4.3.2  La TCC di gruppo per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione lieve fino a moderata dovrebbe:

• essere basata su un modello strutturato come “Coping with Depression”
• venire erogata da due professionisti formati e competenti
• consistere di 10-12 incontri per 8-10 partecipanti
• normalmente avere luogo nel corso di 12-16 settimane, incluso il follow-up.

1.4.4.1 Non utilizzare antidepressivi di routine per trattare persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione da lieve fino a moderata perché il rapporto costi-benefici è poco vantaggioso, valutarne invece l’uso per le persone che soffrono di:

• una storia di depressione moderata o grave
• presenza iniziale di persistenti sintomi depressivi sotto-soglia che sono rimasti presenti per lungo periodo (solitamente almeno 2 anni)
• la presenza di persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione da lieve fino a moderata che persiste dopo altri interventi

1.4.4.2 Anche se vi sono evidenze che l’erba di San Giovanni possa essere benefica per la depressione da lieve fino a moderata, i clinici dovrebbero:

• non prescrivere o consigliare il suo utilizzo a persone che soffrono di depressione a cause dell’incertezza riguardo il dosaggio appropriato, la persistenza degli effetti, la variazione nella natura delle preparazioni e le possibili gravi interazioni con altri farmaci (inclusi contraccettivi, anticoagulanti e anticonvulsivi)
• avvertire i pazienti che soffrono di depressione delle differenti potenze delle preparazioni disponibili e delle possibili gravi interazioni con gli altri farmaci

1.5.1.1 Per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione da lieve fino a moderata che non hanno tratto beneficio da un intervento psicosociale a bassa intensità, discutere i relativi meriti dei diversi interventi con la persona e fornire:

• un antidepressivo (normalmente un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina [SSRI]) o 
• un intervento ad alta intensità, normalmente una delle seguenti opzioni:
  • TCC
  • terapia interpersonale (IPT)
  • attivazione comportamentale (notare che l’evidenza è meno robusta che per la TCC o IPT)
  • terapia comportamentale di coppia per persone che hanno un partner stabile e dove la relazione possa contribuire allo sviluppo o al mantenimento della depressione, o dove coinvolgere il partner possa avere un potenziale effetto terapeutico.

1.5.1.2 Per le persone con depressione da moderata fino a grave, fornire una combinazione di farmaci antidepressivi e di interventi psicologici ad alta intensità (TCC o IPT).

1.5.1.3 La scelta dell’intervento dovrebbe essere influenzata da:

• durata dell’episodio di depressione e traiettoria dei sintomi
• precedente corso della depressione e risposta al trattamento
• aspettativa di aderenza al trattamento e possibili effetti collaterali
• preferenze riguardo al trattamento e priorità della persona.

1.5.1.4 Per le persone che soffrono di depressione che rifiutano un antidepressivo, la TCC, l’IPT, l’attivazione comportamentale e la terapia comportamentale di coppia, valutare:

• counseling psicologico per le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione da lieve fino a moderata 
• terapia psicodinamica breve per le persone con depressione da moderata fino a grave.

Discutere con la persona dell’incertezza dell’efficacia del counseling psicologico e della terapia psicodinamica nel trattamento della depressione.

Scelta dei farmaci 

1.5.2.1 Discutere la scelta delle opzioni sul trattamento con antidepressivi con la persona che soffre di depressione, riguardo:

• la scelta degli antidepressivi, inclusi ogni evento negativo possibile, come ad esempio gli effetti collaterali, i sintomi di sospensione (vedi raccomandazione 1.9.2.1) e le possibili interazioni con altri farmaci assunti o con problemi di salute
• la percezione dell’efficacia e della tolleranza di ogni antidepressivo che hanno assunto in precedenza.

1.5.2.2 Quando si deve prescrivere un antidepressivo, dovrebbe di norma essere un SSRI in forma generica, in quanto gli SSRI sono ugualmente efficaci quanto gli altri antidepressivi e hanno un rapporto costi-benefici vantaggioso. Prendere anche in considerazione che:

• gli SSRI sono associati a un incremento del rischio di emorragia, in particolare nelle persone anziane o in chi assume altri farmaci che possono potenzialmente danneggiare la mucosa gastrointestinale o interferire con la coagulazione del sangue. In particolare, valutare di prescrivere un gastroprotettore in soggetti anziani che stanno assumendo farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o aspirina.
• la Fluoxetina, la fluvoxamina e la paroxetina sono associate a un maggiore possibilità di interazione con altri farmaci rispetto agli altri SSRI.
• la paroxetina è associata a un maggiore incidenza di sintomi da sospensione rispetto agli altri SSRI.

1.5.2.3 Quando si deve scegliere un antidepressivo per persone a rischio di suicidio prendere in considerazione la tossicità nel sovradossagio. Essere consapevoli che:

• paragonato ad altri antidepressivi di pari efficacia raccomandati per l’utilizzo di routine in ospedale, la venlafaxina è associata a un maggiore rischio di morte per overdose
• gli antidepressivi triciclici (TCA), eccetto la lofepramina, sono associati a un maggiore rischio di overdose.

1.5.2.4 Quando si prescrivono farmaci che non siano SSRI, prednere in considerazione:

• l’incremento della possibilità che la persona interrompi il trattamento a causa degli effetti collaterali (e il conseguente bisogno di aumentare gradualmente il dosaggio) con la venlafaxina, la duloxetina e i TCA.
• le specifiche precauzioni, controindicazioni e requisiti di monitoraggio per alcuni farmaci. Ad esempio:
  • la possibilità che alti dosaggi di venlafaxina peggiorino le aritmie cardiache e la necessità di monitorare la pressione del sangue del paziente
  • il possibile peggioramento dell’ipertensione con la venlafaxina e la duloxetina
  • la possibilità di ipotensione posturale e aritmie con i TCA
  • la necessità di monitoraggio ematologico con la mianserina nelle persone anziane.
• gli inibitori delle monoamino ossidasi non reversisbili (MAOIs) come la fenelzina, dovrebbero normalmente essere prescritti solamente da professionisti specialisti in salute mentale.
• la dosulepina non dovrebbe essere prescritta.

Inizio e fase iniziale del trattamento

1.5.2.5 Quando si prescrivono antidepressivi, esplorare ogni preoccupazione che il paziente nutre sull’assunzione di farmaci, spiegare in maniera completa le ragioni per cui vengono prescritti e fornire informazioni riguardo l’assunzione di antidepressivi, incluso:

• Lo sviluppo graduale dell’effetto antidepressivo
• L’importanza di assumere i farmaci secondo le prescrizioni e la necessità di continuare il trattamento dopo la remissione del disturbo
• I potenziali effetti collaterali
• Le possibili interazioni con altri farmaci
• Il rischio e la natura dei sintomi di sospensione con tutti gli antidepressivi, in particolare con i farmaci con un’emivita più breve (come la paroxetina e la venlafaxina) e come questi sintomi possono essere minimizzati
• Il fatto che gli antidepressivi non diano dipendenza

Offrire informazioni scritte appropriate ai bisogni della persona.

1.5.2.6 Per le persone che iniziano un trattamento con antidepressivi che non sono considerate a più alto rischio di suicidio, vederle nuovamente dopo 2 settimane. Vederle in seguito con regolarità, ad esempio a intervalli di 2 o 4 settimane per i primi 3 mesi e poi a intervalli più lunghi qualora la risposta sia positiva.

1.5.2.7 Una persona che inizia ad assumere antidepressivi che sembra presentare un più alto rischio di suicidio o abbia meno di 30 anni (a causa del possibile incremento nella prevalenza di ideazione suicidaria nelle prime fasi di trattamento con antidepressivi per questo gruppo di persone) dovrebbe solitamente essere vista dopo 1 settimana e in seguito con frequenza appropriata fino a che il rischio non sia più considerato clinicamente significativo.

1.5.2.8 Se una persona che soffre di depressione sviluppa degli effetti collaterali all’inizio del trattamento con antidepressivi, fornire informazioni appropriate e considerata una delle seguenti strategie:

• monitorare accuratamente i sintomi quando gli effetti collaterali sono moderati e accettabili dalla persona o
• interrompere l’assunzione di antidepressivi o cambiare la tipologia di farmaci seconde le preferenze del paziente o
• discutere con il paziente la possibilità di un breve trattamento concomitante con una benziodazepina qualora l’ansia, l’agitazione e/o l’insonnia siani problematiche (eccetto nelle persone con sintomi d’ansia cronici); questo dovrebbe durare solitamente non oltre le 2 settimane per prevenire lo sviluppo di una dipendenza

1.5.2.9 I pazienti che iniziano con una bassa dose di TCA e mostrano una chiara risposta clinica possono mantenere quel dosaggio senza un monitoraggio attento

1.5.2.10 Se il paziente che soffre di depressione non mostra miglioramenti dopo 2-4 settimane con il primo antidepressivo utilizzato, controllare che il farmaco sia stato assunto con regolarità e nelle dosi prescritte

1.5.2.11 Se la risposta è assente o minima dopo 3-4 settimane di trattamento con una dose terapeutica di un antidepressivo, aumentare il livello del supporto (ad esempio, con cadenza settimanale in presenza o tramite contatto telefonico) e valutare:

• aumentare il dosaggio in linea con l’SPC se non vi sono effetti collaterali significativi o
• se ci sono effetti collaterali o il paziente preferisce sostituire con un altro antidepressivo come descritto nella sezione 1.8
• increasing the dose in line with the SPC if there are no significant side effects or

1.5.2.12 Se il paziente mostra alcuni miglioramenti entro 4 settimane, continuare il trattamento per altre 2-4 settimane. Valutare di sostituire con uno degli altri antidepressivi come descritto nella sezione 1.8 se:

• la risposta non è ancora adeguate
• vi sono effetti collaterali
• il paziente preferisce cambiare trattamento

Fornire interventi psicologici ad alta intensità

1.5.3.1 Per tutti gli interventi psicologici ad alta intensità, la durata di un trattamento dovrebbe normalmente essere entro i limiti indicati da questa linea guida. Dato l’obiettivo del trattamento di ottenere un miglioramento significativo o la remissione, la durata dell’intervento può essere:

• ridotta qualora si raggiunga la remissione
• incrementata qualora si siano raggiunti dei miglioramenti e vi sia un accordo tra il clinico e il paziente che ulteriori sedute possano essere benefiche (ad esempio, se vi è un disturbo di personalità in comorbilità o dei fattori psicosociali significativi che influenzano la capacità della persona di beneficiare dal trattamento).

1.5.3.2 Per tutte le persone che soffrono di depressione e ricevono una TCC individuale, il trattamento dovrebbe solitamente durare tra le 16 e le 20 sedute nel corso di 3 o 4 mesi. Valutare anche di erogare:

• due sedute alla settimana per le prime 2 o 3 settimane di trattamento per le persone con depressione da moderata fino a grave
• delle sedute di follow-up solitamente nella forma di tre o quattro sessioni nel corso di 3-6 mesi per tutte le persone che soffrono di depressione.

1.5.3.3 Per le persone che soffrono di depressione che ricevono IPT, il trattamento dovrebbe solitamente durare tra le 16 e le 20 sedute nel corso di 3 o 4 mesi. Per le persone con depressione grave, valutare di erogare due sedute alla settimana per le prime 2 o 3 settimane di trattamento 

1.5.3.4 Per tutte le persone che soffrono di depressione che ricevono l’attivazione comportamentale, il trattamento dovrebbe solitamente durare tra le 16 e le 20 sedute nel corso di 3 o 4 mesi. Valutare anche di fornire:

• due sedute alla settimana per le prime 3 o 4 settimane di trattamento per le persone con depressione da moderata fino a grave
• delle sedute di follow-up solitamente nella forma di tre o quattro sessioni nel corso di 3-6 mesi per tutte le persone che soffrono di depressione.

1.5.3.5 La terapia comportamentale di coppia per la depressione dovrebbe essere basata sui principi della modificazione del comportamento e una lunghezza adeguata della terapia dovrebbe prevedere dalle 15 alle 20 sedute nel corso di 5 o 6 mesi.

Erogare counseling psicologico

1.5.3.6 Per tutte le persone con persistenti sintomi depressivi sotto-soglia o depressione da lieve fino a moderata che ricevono counseling psicologico, il trattamento dovrebbe tipicamente durare tra le sei e le dieci sedute nel corso di 8-12 settimane.

Erogare psicoterapia psicodinamica breve

1.5.3.7 Per tutte le persone con depressione da lieve fino a moderata che ricevono psicoterapia psicodinamica breve, l’intervento dovrebbe durare tra le 16 e le 20 sedute nel corso di 4-6 mesi. 

Vi sono poche evidenze che guidano nella prescrizione a seconda sottotipo di depressione e delle caratteristiche personali. La principale difficoltà riguarda l’impatto di altri disturbi fisici nel trattamento della depressione. Fare riferimento a ‘Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management' (NICE clinical guideline 91) per ulteriori informazioni.

1.6.1.1 Non variare di routine le strategie di trattamento descritte in questa linea guida a seconda del sottotipo di depressione (ad esempio, depressione atipica o stagionale) o in base alle caratteristiche personali (ad esempio, sesso o etnia) dato che non vi sono evidenze sufficienti per sostenere questa scelta.

1.6.1.2 Avvertire chi soffre di una depressione invernale che segue un andamento stagionale e desidera provare la terapia della luce (light therapy) in preferenza agli antidepressivi o ai trattamenti psicologici che le evidenze sull’efficacia della fototerapia sono dubbie.

1.6.1.3 Quando si prescrivono antidepressivi a persone anziane:

• Prescrivere una dose appropriata all’età, tenendo in contro lo stato di salute fisica generale e le interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche con gli altri farmaci assunti
• Monitorare con attenzione la presenza di effetti collaterali

1.6.1.4 Per le persone che soffrono di una depressione moderata o grave da lungo tempo che possano beneficiare da un addizionale supporto sociale o di orientamento al lavoro, valutare:

• Contatti sociali in aggiunta ai trattamenti farmacologici o psicologici; i contatti sociali dovrebbero essere mantenuti da volontari addestrati che forniscano solitamente al minimo contatti settimanali per un periodo compreso tra i 2 e i 6 mesi
• Un programma riabilitativo se la depressione ha portato alla perdita del lavoro o al disimpegno da altre attività sociali per un lungo periodo di tempo

1.7.1.1 Per i pazienti che soffrono di depressione, la gestione farmacologica come intervento separato non dovrebbe essere offerta di routine dai servizi. È verosimile che questa sia più efficace quando offerta come parte di un intervento più complesso.

1.7.1.2 Per chi soffre di depressione grave e chi soffre di depressione moderata e problematiche complesse, valutare:

• Riferire a un servizio di salute mentale specializzato per un programma di presa in carico coordinato con più professionisti
• Fornire una cura collaborativa se la depressione è associata a problemi di salute fisica cronica con menomazioni funzionali

1.8.1.1 Quando si rivede un trattamento farmacologico per una forma di depressione i quali sintomi non hanno risposto in maniera adeguata agli iniziali interventi farmacologici:

• Controllare l’aderenza e gli effetti collaterali al trattamento iniziale
• Aumentare la frequenza degli appuntamenti monitorando l’efficacia con una misura validata
• Essere consapevoli che utilizzare un singolo antidepressivo piuttosto che una combinazione di farmaci o un aumento del dosaggio (vedere raccomandazioni dalla 1.8.1.5 alla 1.8.1.9) solitamente è associato con minori effetti collaterali
• Considerare di reintrodurre uno dei precedenti trattamenti che sia stato somministrato in maniera inadeguata o a cui il paziente sia stato poco aderente, anche aumentando il dosaggio
• Valutare di sostituire antidepressivo

1.8.1.2 Quando si sostituisce il farmaco in uso con un altro antidepressivo, essere consapevoli che le evidenze per il vantaggio relativo di cambiare con un farmaco della stessa classe o di un’altra classe sono deboli. Valutare di sostituire con:

• inizialmente con un SSRI differente per una nuova generazione di antidepressivi meglio tollerati
• In seguito con un antidepressivo di una classe differente che possa essere meglio tollerato come, ad esempio, la Venlafaxina, un TCA o dei MAO inibitori.

1.8.1.3 Non sostituire con, o iniziare, la dosulepina perché le evidenze a favore della sua tollerabilità relative ad altri antidepressivi è superata dai maggiori rischi cardiaci e la tossicità nell’overdose.

1.8.1.4 Quando si sostituisce con un altro antidepressivo, che può solitamente essere fatto in 1 settimana quando il cambiamento è tra farmaci con una breve emivita, valutare i rischi di interazione nel determinare la scelta di nuovi farmaci, la natura e la durata della transizione. Prestare particolare cautela quando si sostituisce:

• la fluoxetina con un altro antidepressivo, perché la fluoxetina ha una lunga emivita (circa 1 settimana) 
• la fluoxetina o la paroxetina con un TCA, perché entrambi questi farmaci inibiscono il metabolismo dei TCA; sarà richiesta una dose iniziale minore dei TCA, in particolare se si sostituisce dalla fluoxetina per via della sua lunga emivita
• Con un nuovo farmaco antidepressivo serotoninergico o un MAO inibitore, a causa del rischio di sindrome serotoninergica 
• Da un IMAO irreversibile: è necessario un periodo di 2 settimane di washout  (nel frattempo non dovrebbero essere prescritti altri antidepressivi di routine in questo periodo).

Parliamo di “potenziamento” quando un antidepressivo viene utilizzato assieme a un farmaco non antidepressivo e di “combinazione” quando due antidepressivi vengono utilizzati insieme.

1.8.1.5 Quando si utilizzano combinazioni di farmaci (che dovrebbero normalmente essere iniziati in sede di assistenza sanitaria di base con un consulto psichiatrico):

• Selezionare farmaci che sono noti per essere sicuri quando utilizzati congiuntamente
• Essere consapevoli che solitamente questo causa un aumento degli effetti collaterali
• Discutere il razionale dietro ad ogni combinazione con la persona che soffre di depressione, se vengono prescritti farmaci in dosaggi off-label seguire le linee guida GMC (Good medical practice) e monitorare con cautela gli effetti avversi
• Conoscere le evidenze e valutare la richiesta di una seconda opinione quando si utilizzano combinazioni insolite, vi sono evidenze limitate per la strategia scelta o il rapporto costi-benefici non è chiaro
• Documentare il razionale per la combinazione scelta

1.8.1.6 Se una persona con la depressione è informata ed è preparata a tollerare il maggior fardello degli effetti collaterali, valutare di combinare o potenziare un antidepressivo con:

• Litio o 
• Un antipsicotico come l’aripiprazolo, l’olanzapina, la quietapina o il risperidone o
• Un altro andipressivo come la mirtazapina o la mianserina.

1.8.1.7 Quando si prescrive il litio:

• Monitorare le funzioni renali e tiroidee prima del trattamento e ogni 6 mesi durante il trattamento (più spetto se vi sono prove di disfunzionalità epatica)
• Valutare un monitoraggio ECG per persone che soffrono di depressione che sono ad alto rischio di disturbi cardiovascolari
• Monitorare il i livelli di siero di litio dopo 1 settimana dopo l’inizio del trattamento e dopo ogni cambiamento nel dosaggio fino a che stabile, da quel momento ogni 3 mesi.

1.8.1.8 Quando si prescrive un antipsicotico, monitorare il peso, i livelli di lipidi e glucosio e gli effetti collaterali (ad esempio, effetti collaterali extrapiramidali ed effetti collaterali correlati alla prolattina con il risperidione).

1.8.1.9 Le seguenti strategie non dovrebbero essere utilizzate di routine:

• Potenziare un antidepressivo con una benzodiazepina per più di 2 settimane se vi è il rischio di dipendenza.
• Potenziare un antidepressivo con il buspirone, carbamazepina, lamotrigine o valproato in quanto non ci sono sufficienti evidenze per il loro utilizzo. (Il valproato non deve essere utilizzato con donne o ragazze in età fertile, incluse giovani ragazze che possano dover necessitare di trattamenti nel corso della loro età fertile; vedi le linee guida MHRA safety advice on risks of using valproate during pregnancy.)
• Potenziare un antidepressivo con il pindololo od ormoni tiroidei dato che vi sono evidenze inconsistenti di efficacia 

Combinare il trattamento psicologico con la farmacoterapia

1.8.1.10 Per una persona la cui depressione non ha risposto né agli interventi farmacologici né a quelli psicologici, valutare di combinare dei farmaci antidepressivo con la TCC.

Invio

1.8.1.11 Per una persona la cui depressione non ha risposto a differenti strategie di potenziamento e combinazione di trattamenti, valutare l’invio a un professionista che si occupi in maniera specifica di trattare la depressione o a un servizio specialistico.

1.9.1.1 Sostenere e incoraggiare il paziente che ha beneficiato dall’assunzione di antidepressivi a continuare la farmacoterapia per almeno 6 mesi in seguito alla remissione di un episodio depressivo. Discutere con la persona che:

• questo riduce in maniera significativa il rischio di ricadute
• gli antidepressivi non sono sono associati a dipendenza

1.9.1.2 Revisionare assieme al paziente il bisogno di continuare l’assunzione di antidepressivi oltre i 6 mesi dopo la remissione, considerando:

• il numero di precedenti episodi depressivi
• la presenza di sintomi residui
• la compresenza di problemi di salute fisica e difficoltà psicosociali.

1.9.1.3 Per chi soffre di depressione ed è ad alto rischio di ricaduta o ha una storia di depressione ricorrente, discutere i trattamenti per ridurre il rischio di ricorrenza, inclusi continuare la farmacoterapia, aumentare la farmacoterapia o il trattamento psicologico (TCC). La scelta del trattamento dovrebbe essere influenzata da:

• precedenti interventi, incluse le conseguenze di una ricaduta, i sintomi residui, la risposta ai trattamenti e sintomi di sospensione
• le preferenze della persona

1.9.1.4 Avvisare chi soffre di depressione di continuare l’assunzione di antidepressivi per almeno 2 anni se sono a rischio di ricaduta. Mantenere il dosaggio al quale il trattamento in fase acuta era efficace (a meno che non vi siano buone ragioni di ridurre il dosaggio, come effetti collaterali non tollerabili) se:

• Hanno avuto due o più episodi di depressione nel loro recente passato, durante i quali hanno sofferto una menomazione funzionale importante
• Mostrano altri fattori di rischio come sintomi residui, molteplici episodi precedenti, una storia di episodi gravi e prolungati nel tempo o una risposta inadeguata
• Le conseguenze della ricaduta possono verosimilmente essere gravi (ad esempio, un tentato suicidio, la perdita del funzionamento, serie conseguenze sulla vita e incapacità di lavorare)

1.9.1.5 Quando si deve decidere se continuare il mantenimento del trattamento oltre i 2 anni, rivalutare il problema assieme al paziente, considerando l’età, condizioni in comorbilità e altri fattori di rischio

1.9.1.6 I pazienti che soffrono di depressione in trattamento di mantenimento a lungo termine dovrebbero essere rivalutati regolarmente, con una frequenza determinata da: 

• condizioni in comorbilità
• fattori di rischio per le ricadute
• gravità e frequenza degli episodi di depressione

1.9.1.7 Le persone che hanno molteplici episodi di depressione e che hanno mostrato una buona risposta al trattamento con gli antidepressivi e un augmenting agent, dovrebbero mantenere la stessa combinazione dopo la remissione del disturbo se trovano gli effetti collaterali tollerabili e accettabili. Se un farmaco viene interrotto, dovrebbe essere di norma l’augmenting agent. Il litio non dovrebbe essere utilizzato come unico agente per prevenire le ricadute.

1.9.1.8 A chi soffre di depressione e viene considerato ad alto rischio di ricaduta (inclusi i pazienti che hanno avuto una ricaduta nonostante il trattamento antidepressivo o che non sono in grado o scelgono di non continuare la terapia farmacologica) o che hanno dei sintomi residui, dovrebbe essere offerta una delle seguenti terapie psicologiche:

• TCC individuale per chi ha avuto una ricaduta nonostante l’assunzione di antidepressivi e per chi ha una storia significativa di depressione e dei sintomi residui dopo il trattamento
• mindfulness-based cognitive therapy per i pazienti che stanno attualmente bene ma hanno avuto tre o più episodi di depressione

1.9.1.9 Per i pazienti che soffrono di depressione che hanno ricevuto della TCC individuale per la prevenzione delle ricadute, la durata del trattamento dovrebbe tipicamente aggirarsi attorno alle 16-20 sedute nel corso di 3 o 4 mesi. Se la durata del trattamento necessita di essere estesa per raggiungere la remissione del disturbo dovrebbe:

• Consistere in due sedute alla settimana per le prime 2-3 settimane di trattamento
• Includere ulteriori sedute di follow-up, solitamente in 4-6 sessioni nel corso dei seguenti 6 mesi

1.9.1.10 La terapia cognitiva basata sulla mindfulness dovrebbe normalmente essere erogata in setting di gruppi da 8 a 15 partecipanti per incontri settimanali di 2 ore nel corso di 8 settimane e 4 sessioni di follow-up nel corso dei 12 mesi dopo la fine del trattamento.

1.9.2 Interrompere o ridurre gli antidepressivi

1.9.2.1 Avvertire le persone che assumono farmaci antidepressivi che, prima di interromperne l’assunzione, dovrebbero discuterne con il loro psichiatra di riferimento

1.9.2.2 Avvertire i pazienti che se interrompono l’assunzione degli antidepressivi in maniera improvvisa, dimenticano una dose o non prendono una dose intera, possono soffrire di sintomi di sospensione come:

• Irrequietezza
• Difficoltà a dormire
• Mancanza di equilibrio
• Sudorazione
• Dolori addominali
• Sensazioni alterate (ad esempio, sensazioni di scosse elettriche alla testa)
• Emozioni alterate (ad esempio, irritabilità, ansia o confusione)

Spiegare che mentre i sintomi di astinenza che sorgono quando si interrompono o riducono gli antidepressivi possono essere moderati e ridursi spontaneamente, vi è una grande varianza nelle esperienze personali, con sintomi che durano molto più a lungo (a volte mesi o più) e per alcuni pazienti possono essere più gravi.1.9.2.3 Quando si interrompe l’assunzione di antidepressivi, ridurre la dose gradualmente, solitamente in un periodo di 4 settimane, anche se alcune persone possono necessitare di periodi più lunghi, in particolare con i farmaci a breve emivita (come la paroxetina e la venlafaxina). Questo non è necessario con la fluoxetina a causa della sua lunga emivita.

1.9.2.4 Informare il paziente che si rivolga al medico curante se fa esperienza di sintomi di sospensione significativi. Se si manifestano sintomi di sospensione:

• Monitorare i sintomi e rassicurare la persona se i sintomi sono moderati
• Valutare di reintrodurre il farmaco originale alla dose al quale era efficace (o un altro antidepressivo della stessa classe ma con una più lunga emivita) se i sintomi sono gravi e ridurre la dose in maniera graduale mentre si moniotrano i sintomi.

Inviare il paziente che soffre di depressione a un servizio di salute mentale specializzato quando vi è un rischio di agiti autolesivi, presenza di sintomi psicotici, necessità di una cura multiprofessionale o quando serva un’opinione esperta sul trattamento e la sua gestione.1.10.1.1 L’assessment di una persona che soffre di depressione inviata  a un servizio di salute mentale specializzato dovrebbe includere:

• Il profilo dei sintomi incluso il rischio di suicidio e, quando appropriato, la precedente storia di trattamenti
• I fattori di stress associati, aspetti di personalità e le difficoltà relazioni significative, in particolare quando la depressione sia cronica o ricorrente
• Comorbilità associate incluso l’uso di alcol e sostanze e i disturbi di personalità

1.10.1.2 Nel servizio di salute mentale specializzato dopo aver revisionato con cura i precedenti trattamenti per la depressione, valutare di reintrodurre i precedenti interventi che sono stati erogati in maniera inadeguata o ai quali il paziente sia stato poco aderente.

1.10.1.3 Utilizzare equipe di risoluzione delle crisi e di trattamento domiciliare per le persone che soffrono di depressione grave e che sono a rischio per gestire le crisi e fornire una cura di alta qualità in fase acuta. Il monitoraggio del rischio da parte dell’equipe, svolta in modo da permettere alle persone di continuare a vivere le loro vite senza interruzioni, dovrebbe essere un’attività di routine prioritaria.

1.10.1.4 La farmacoterapia nei servizi di salute mentale dovrebbero essere iniziati sotto la supervisione di uno psichiatra.

1.10.1.5 Le equipe che lavorano con persone che soffrono di depressione complessa e grave dovrebbero sviluppare un piano di trattamento multidisciplinare comprensivo in collaborazione con chi soffre di depressione (e se questo d’accordo con la famiglia e i caregiver). Il piano di trattamento dovrebbe:

• Identificare chiaramente i ruoli e le responsabilità di ogni figura sanitaria e socio-assistenziale coinvolta
• Sviluppare un piano di gestione delle crisi che identifichi i possibili trigger che possano provocare una crisi assieme alle strategie per la gestione di tali trigger
• Essere condiviso con il medico di medicina generale, il paziente ed altre persone rilevanti coinvolte nella cura della persona

1.10.2 Cura residenziale, risoluzione delle crisi e trattamento domiciliare

1.10.2.1 Valutare il trattamento residenziale per le persone che soffrono di depressione e sono a rischio di suicidio, autolesionismo o che non siano in grado di badare a se stesse.

1.10.2.2 Ai pazienti in trattamento residenziale dovrebbero essere offerto l’intero spettro di interventi psicologici ad alta intensità. Valutare comunque di aumentare l’intensità e la durata dell’intervento per assicurare che siano state erogate con efficacia ed efficienza. 

1.10.2.3 Valutare le condizioni per la gestione delle crisi e il trattamento domiciliare per le persone che soffrono di depressione che possano beneficiare di dimissioni anticipate dall’ospedale in seguito a un periodo di trattamento residenziale.

1.10.2.1 Valutare il trattamento residenziale per le persone che soffrono di depressione e sono a rischio di suicidio, autolesionismo o che non siano in grado di badare a se stesse.

1.10.2.2 Ai pazienti in trattamento residenziale dovrebbero essere offerto l’intero spettro di interventi psicologici ad alta intensità. Valutare comunque di aumentare l’intensità e la durata dell’intervento per assicurare che siano state erogate con efficacia ed efficienza. 

1.10.2.3 Valutare le condizioni per la gestione delle crisi e il trattamento domiciliare per le persone che soffrono di depressione che possano beneficiare di dimissioni anticipate dall’ospedale in seguito a un periodo di trattamento residenziale.

1.10.3.1 Per le persone che soffrono di depressione con sintomi psicotici valutare il potenziamento dell’attuale piano di trattamento con farmaci antipsicotici (anche se la dose e la durata ottimale del trattamento sono sconosciute).

1.10.4.1 Valutare l’ECT per il trattamento di depressione grave che sia un pericolo per la vita del paziente e quando sia necessaria una risposta rapida o gli altri trattamenti hanno fallito.

1.10.4.2 Non offrire di routine l’ECT per persone che soffrono di depressione moderata ma valutarla se il disturbo non ha risposto a differenti farmaci e trattamenti psicologici.

1.10.4.3 Per le persone la cui depressione non ha risposto bene a precedenti cicli di ECT, valutare un altro tentativo con l’ECT solo dopo:

• aver rivisto l’adeguatezza dei precedenti trattamenti e 
• aver valutato tutte le alternative e 
• aver discusso i rischi e i benefici con il paziente e/o, quando appropriato, con le persone che se ne prendono cura.

1.10.4.4 Quando si valuta l’ECT come trattamento di scelta, assicurarsi che il paziente sia informato in maniera completa dei rischi associati con l’ECT e con il loro specifico rapporto costi-benefici. Documentare questa valutazione e:

• Il rischio associato con l’anestesia generale
• Attuali disturbi in comorbilità
• Potenziali effetti collaterali, in particolare una menomazione cognitiva
• I rischi associati dal non ricevere ECT.I rischi associati con l’ECT possono essere maggiori nelle persone anziane; prestare particolare attenzione quando si valuta questo trattamento per queste persone.

Per una guida sulla stimolazione magnetica transcranica, vedere le procedure d’intervento del NICE sulla stimolazione magnetica transcranica per la depressione: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg542.