Linee guida per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico

Le linee guida statunitensi (American Psychiatric Association)

A. Assessment iniziale

1. Approcci clinici iniziali al paziente

Prendere in considerazione il tipo di evento e le risorse disponibili.

• I tempi e la natura dell’assessment iniziale dipendono dal tipo di evento traumatico (ad es. violenza sessuale o calamità naturale) e dalla portata di un eventuale danno causato dall’evento.
  
  
• Per le catastrofi su larga scala, la valutazione iniziale può essere rappresentata dal triage di persone a maggior rischio di possibili sequele psichiatriche, tra cui il Disturbo Acuto da Stress (ASD) o il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD).
  
  
• Se le risorse locali sono congestionate per via di un’emergenza, risulterà di prioritaria importanza condurre l’assessment psichiatrico, in modo tale da poter individuare innanzitutto gli individui maggiormente colpiti. 

Soddisfare le esigenze soggettive relativamente a cure mediche, riposo, nutrizione, verifica del dolore/danno correlato alle lesioni e stabilire un ambiente sicuro.

Avere consapevolezza del fatto che in un contesto di emergenza o di triage, una profonda esplorazione dell’evento traumatico e delle esperienze del paziente potrebbero incrementare l’angoscia percepita, ma ciò potrebbe essere necessario per ragioni terapeutiche o di sicurezza.

Rispondere in base alle esigenze e risorse individuali (ad es. l’esplorazione prematura di eventi recenti potenzialmente traumatici può portare alcune persone ad evitare il trattamento, mentre altre trovano utile un’esplorazione approfondita di tali vissuti).

2. Valutare l’esposizione ad un evento traumatico e stabilire una diagnosi

Verificare l’esposizione recente o remota ad un evento traumatico (necessaria per una diagnosi di ASD o PTSD). 

Considerare la risposta dell’individuo all’evento e la natura dell’evento stesso. 

Considerare i limiti nel porre una diagnosi.

• I sintomi dissociativi possono impedire ai pazienti di richiamare i sentimenti di paura, impotenza o orrore.
• L’assessment iniziale può avvenire in un contesto di valutazione immediatamente dopo l’evento traumatico e quindi prima che tutti i sintomi si manifestino.

Dopo aver determinato che l’individuo esposto all’evento traumatico può tollerare una valutazione più approfondita, è importante acquisire una narrazione dettagliata dell’esposizione all’evento e raccogliere informazioni circa le prime risposte emesse dal paziente.

Raccogliere tutti gli aspetti salienti del trauma (inclusa l’età del paziente all’epoca dell’evento e la durata dell’evento stesso) e tutti quei fattori o interventi che potrebbero aver intensificato o mitigato la risposta traumatica.

Completare le informazioni apprese in colloquio clinico con strumenti self-report (ad esempio PTSD Checklist)

Effettuare una valutazione psichiatrica completa.

1. Valutare i sintomi di ASD e PTSD, inclusi I sintomi dissociativi, nuove esperienze dell’evento traumatizzante, evitamento/intorpidimento emotivo, sintomi di iperattivazione fisiologica, nonché il momento dell’insorgenza dei sintomi rispetto al trauma. Il PTSD può essere diagnosticato se i sintomi persistono per almeno 30 giorni dopo l’evento traumatico; se i sintomi sono presenti da meno di 30 giorni e se sono presenti sintomi dissociativi, potrebbe essere emessa diagnosi di ASD.
2. Valutare il livello di stabilità personale e di sicurezza, incluso il rischio di suicidio e il potenziale danno ad altri.
3. Determinare il livello di funzionamento (sociale, professionale, interpersonale, di autocura).
4. Determinare la disponibilità di risorse di assistenza di base (ad es. una casa sicura, una rete di supporto sociale, assistenza per accompagnamento, cibo, abbigliamento).
5. Diagnosticare i possibili disturbi fisici o psichiatrici associati, tra cui depressione, disturbi da uso di sostanze, malattie a trasmissione sessuale.
6. Valutare le caratteristiche personali come strategie di coping, capacità di resilienza e caratteristiche di relazione / attaccamento interpersonale.
7. Valutare i rischi comportamentali come la non aderenza al trattamento e l’impulsività.
8. Valutare le eventuali esperienze militari.
9. Per le persone con implicazioni dal punto di vista legale, valutare il significato dei sintomi e accertare se l’indennità sia basata sulla determinazione di una disabilità o sul grado di sofferenza.
10. Valutare fattori di stress come uno stato di povertà, esperienze di perdita e di lutto.
11. Valutare la situazione psicosociale, incluso lo stato occupazionale, l’esposizione continuata ad esperienze di violenza, responsabilità verso figli o altre persone significative.

Fare riferimento anche alle Linee guida pratiche APA per la valutazione psichiatrica degli Adulti. 

Stabilire una diagnosi differenziale e determinare se i sintomi rappresentino effettivamente gli effetti fisici o psicologici dell’esposizione all’evento traumatico (ad es. ansia dovuta a compromissione emodinamica, iperventilazione, espressioni somatiche di sofferenza psicologica).

B. Gestione psichiatrica

1. Valutare il livello di sicurezza personale e ambientale, incluso il rischio di suicidio.

2. Determinare un’impostazione di trattamento.

Fornire il trattamento in un setting il più possibile aperto, ma al contempo sicuro ed efficace. Considerare:

• la gravità dei sintomi;
• diagnosi fisiche o psichiatriche in comorbidità;
• presenza di ideazione, piani o intenzionalità suicidarie o omicide;
• il livello di funzionamento e sistema di supporto disponibile;
• la sicurezza personale del paziente;
• la capacità di prendersi adeguatamente cura di sé;
• la capacità di fornire feedback affidabili allo psichiatra; e
• disponibilità ad intraprendere il trattamento e capacità di fiducia nei clinici e nel processo di trattamento. 

Il trattamento ambulatoriale risulta appropriato per la maggior parte degli individui, ma è necessario considerare il trattamento ospedaliero per pazienti che:

1. presentano comorbidità psichiatriche e altre diagnosi mediche;
2. presentano idee, piani o intenzionalità suicidarie o omicide;
3.  sono gravemente malati e mancano di un adeguato supporto sociale al di fuori dell’ambiente ospedaliero. 

3. Stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica.

• Condurre la valutazione e il trattamento in modo delicato e in un ambiente sicuro che facilita lo sviluppo della fiducia.
• Riconoscere le peggiori paure del paziente riguardo alla ri-eposizione ai ricordi traumatici considerati intollerabili.
• Riconoscere che il trattamento stesso può essere percepito come minaccioso o eccessivamente intrusivo.
• Affrontare le preoccupazioni e le preferenze di trattamento del paziente.

4. Coordinare le forze terapeutiche

• Un membro del team (generalmente lo psichiatra) deve assumere la responsabilità generale per il trattamento del paziente.
• Organizzazione del team terapeutico, definizione dei ruoli, di piani per la gestione delle crisi e comunicazione costante tra i clinici coinvolti nel trattamento.

5. Monitorare la risposta al trattamento.

• Monitorare l’emergere di cambiamenti rispetto agli impulsi distruttivi verso se stessi o gli altri.
• Se aumenta il rischio di emissione di comportamenti dannosi, prendere in considerazione il ricovero o un trattamento più intensivo.
• Rivalutare la diagnosi se emergono nuovi sintomi, se c’è un significativo deterioramento dello stato funzionale o trascorre un periodo significativo di tempo senza risposta al trattamento. 

6. Fornire una psico-educazione

• Fornire un’educazione sul naturale percorso dell’ASD e del PTSD, sui possibili interventi, nonché sull’ampia gamma di normali reazioni legate allo stress.
• Chiarire che i sintomi possono essere esacerbati dalla ri-esposizione a stimoli traumatici, dalla percezione di essere in situazioni non sicure, o dal permanere in relazioni violente.
• Considerare un costante supporto educativo per quegli individui o gruppi la cui occupazione comporta una probabile esposizione ad eventi traumatici (ad es. personale militare, polizia, vigili del fuoco, personale del pronto soccorso, giornalisti).
• Fare riferimento al sito internet di Disaster Psychiatry dell'APA (http://www.psych.org/disasterpsych/) per ulteriori informazioni e materiale educativo).

7. Migliorare l’aderenza al trattamento.

Migliorare l’aderenza all’assunzione dei farmaci, enfatizzando con il paziente:

• quando e con quale frequenza assumere il farmaco;
• l’intervallo di tempo previsto prima che gli effetti benefici del trattamento possano essere avvertiti;
• la necessità di assumere farmaci anche dopo essersi sentiti meglio;
• la necessità di consultare il medico prima di ridurre o sospendere i farmaci, per evitare la possibilità di inasprimento dei sintomi o ricadute;
• misure da adottare in caso insorgano questioni o problemi.

8. Favorire la comprensione e l’adattamento agli effetti psicosociali del disturbo.

Aiutare il paziente ad affrontare i problemi che possono insorgere nei diversi domini di vita, incluse le relazioni familiari e sociali, le condizioni di vita, la salute generale, il rendimento scolastico e professionale.

9. Valutare e gestire la salute fisica e le compromissioni funzionali

• Monitorare costantemente la presenza, la tipologia e la gravità dei sintomi medici.
• Valutare costantemente il livello di funzionamento.

C. Principi per la scelta del trattamento

1. Obiettivi del trattamento

Ridurre la gravità dei sintomi di ASD o PTSD.

• Aiutare il paziente a tollerare e gestire meglio l’immediata angoscia dovuta ai ricordi delle esperienze traumatiche e a ridurre lo stress nel tempo.
• Aiutare il paziente a ridurre la rievocazione intrusiva e la reattività psicologica e fisiologica ai ricordi.
• Ridurre comportamenti di evitamento correlati al trauma, gli incubi e altri disturbi del sonno.
• Ridurre l’ansia correlata alle ricorrenze.
• Ridurre I comportamenti che limitano eccessivamente la vita quotidiana, compromettono il funzionamento, interferiscono con il processo decisionale e contribuiscono all’emissione di comportamenti ad alto rischio.

Prevenire o trattare le condizioni di comorbilità correlate al trauma che potrebbero essere presenti o che potrebbero emergere.

Migliorare il funzionamento adattivo e ripristinare un senso psicologico di sicurezza e fiducia.

• Favorire la resilienza e aiutare il paziente ad affrontare in modo adattivo stress e difficoltà correlate al trauma.
• Aiutare il paziente ad identificare e sviluppare strategie per ripristinare e promuovere il normale processo di sviluppo.
•  Limitare la generalizzazione del pericolo sperimentato a seguito delle situazioni traumatiche.

Prevenire le ricadute.

• Aiutare il paziente ad anticipare la possibile esacerbazione sintomatologica risultante dall’esposizione a ricordi di esperienze traumatiche o di perdita, stress di vita aggiuntivi o altre avversità, successivi confronti con altre situazioni di pericolo o traumatiche, interruzione del trattamento psicotropo.
• Aiutare il paziente nello sviluppo di abilità di problem solving, regolazione emotiva, accesso appropriato al supporto interpersonale e professionale.

Integrare il pericolo sperimentato nella situazione o nelle situazioni traumatiche in uno schema costruttivo di rischio, sicurezza, prevenzione e protezione.

• Aiutare il paziente ad affrontare il significato del trauma in termini di personale esperienza di vita.

2. Scelta del trattamento iniziale

Il trattamento per i sintomi di ASD o PTSD prevede tre approcci che è possibile utilizzare in maniera indipendente o combinata: psicofarmacologia, psicoterapia, misure educative e di supporto.

Considerare un intervento farmacologico per alleviare il dolore fisico o psicologico intensi, le compromissioni dovute all’insonnia o stati estremi di agitazione, rabbia, dissociazione, soprattutto per quei pazienti il cui grado di angoscia preclude nuovi apprendimenti verbali o strategie di trattamento non farmacologico. 

Una volta assicurate la stabilizzazione medica e la sicurezza del paziente, può essere utile procedere con una psicoterapia di supporto, psicoeducazione e strategie di assistenza per l’accesso a risorse quali vitto e alloggio.

Considerare

• età e sesso del paziente;
• presenza di malattie mediche e psichiatriche in comorbidità;
• propensione a comportamenti aggressivi o autolesivi;
• tempo trascorso dall’evento traumatico precipitante;
• gravità e pattern dei sintomi;
• presenza di cluster di sintomi o sintomi target particolarmente angoscianti;
• sviluppo di problemi interpersonali, familiari o professionali;
• presenza di preesistenti fattori di vulnerabilità psicologica o dello sviluppo, come una precedente esposizione ad un evento traumatico;
• preferenze del paziente.

Tentare di ridurre al minimo il rischio di un’ulteriore traumatizzazione o prolungamento del PTSD, attraverso un diretto, vigoroso ed adeguato trattamento della depressione sottostante con psicoterapia, farmacoterapia o combinazione di entrambi.

3. Approcci per i pazienti che non rispondono al trattamento iniziale.

Rivedere sistematicamente i fattori che possono aver influito nella non risposta al trattamento:

Rivedere I dettagli del piano di trattamento iniziale, inclusi gli obiettivi e il fondamento logico;

• le percezioni del paziente sugli effetti del trattamento;
• comprensione e aderenza del paziente al piano di trattamento;
• se la non aderenza al trattamento è uno dei fattori che ha influito sulla non risposta, indagare le ragioni del paziente per la non aderenza;
• valutare potenziali altri disturbi psicologici o sottostanti tratti della personalità che potrebbero aver interferito con il trattamento.

Una possibile strategia per la non risposta è integrare il trattamento iniziale con un altro, ad esempio aggiungendo la farmacoterapia alla psicoterapia, la psicoterapia all’intervento farmacologico o la terapia di coppia alla psicoterapia individuale. 

Prendere in considerazione innanzitutto i trattamenti per i quali esistono evidenze scientifiche di migliore efficacia, prima di procedere con nuovi trattamenti.

In alcuni casi, potrebbe essere necessario interrompere il trattamento iniziale e optare per una modalità di trattamento diversa da quella scelta inizialmente, come nel caso di un paziente troppo sopraffatto dall’ansia per tollerare una terapia di esposizione. 

4. Fattori etnici e culturali

Comprendere l’importanza delle dinamiche sociali e culturali, in modo tale da evitare di alienare il paziente dalla sua famiglia e dalla sua comunità.

Considerare il significato culturale dei sintomi o della malattia e I valori della cultura del paziente e della famiglia del paziente.

Riconoscere che il contesto culturale e le opinioni della comunità possono influire sullo sviluppo di sintomi e sulla risposta al trattamento.

Considerare i valori culturali del paziente nel suo processo decisionale rispetto all’assunzione di farmaci, all’aderenza ai regimi terapeutici e ad altri trattamenti.

Quando si determina un piano di trattamento farmacologico, è necessario comprendere se ci sono polimorfismi genetici negli enzimi epatici del citocromo P450 che presentano una frequenza variabile tra i diversi gruppi etnici.

D.Specifiche strategie di trattamento

1. Psicofarmacologia

Nessun intervento farmacologico specifico può essere raccomandato come efficace nel prevenire lo sviluppo di ASD o PTSD in individui a rischio. Per l’ASD, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e altri antidepressivi rappresentano ragionevoli interventi clinici.

Gli SSRI sono raccomandati come trattamento farmacologico di prima linea per il PTSD in quanto:

• migliorano tutti i gruppi di sintomi del PTSD (ri-esperienze, evitamento / intorpidimento e iperarousal);
• sono trattamenti efficaci per i disturbi psichiatrici che frequentemente sono in comorbidità con il PTSD (ad es. depressione, disturbo di panico, ansia sociale e disturbo ossessivo-compulsivo);
• possono ridurre la sintomatologia clinica che spesso complica la gestione del PTSD (come suicidi, comportamenti impulsivi e aggressivi);
• hanno relativamente pochi effetti collaterali.

Gli antidepressivi triciclici e gli inibitori delle monoaminossidasi possono anche essere utili. Sono disponibili prove minime per raccomandare l'uso di altri antidepressivi (ad es. venlafaxina, mirtazapina, bupropione).

Le benzodiazepine possono essere utili per ridurre l'ansia e migliorare il sonno.

• Non è stata stabilita né valutata adeguatamente l’efficacia nella prevenzione del PTSD o nel trattamento dei sintomi fondamentali del PTSD;
• È necessario prestare attenzione al potenziale sviluppo di dipendenza in soggetti con in comorbidità disturbi da uso di sostanze per i quali occorrono ulteriori precauzioni rispetto all’uso di benzodiazepine.
• È stato inoltre segnalato un peggioramento dei sintomi dopo l’interruzione delle benzodiazepine.

Farmaci anticonvulsivanti (ad esempio divalproex, carbamazepina, topiramato, lamotrigina) possono apportare benefici nel trattamento dei sintomi correlati alla ri-esperienza del trauma.

Farmaci antipsicotici di seconda generazione (ad es. Olanzapina, quetiapina, risperidone) possono essere utili sia per i pazienti con disturbi psicotici in comorbidità e sia per specifici pazienti in cui gli approcci di prima linea si sono rivelati inefficaci nella regolazione dei sintomi.

Anche gli agonisti dei recettori α2-adrenergici e i β- bloccanti adrenergici possono essere utili nel trattamento di specifici gruppi di sintomi in specifici pazienti.

2. Psicoterapia

 Terapie cognitive e comportamentali

• Mirare al processo distorto di valutazione delle minacce (ad es. attraverso l’esposizione ripetuta o mediante tecniche incentrate sull'elaborazione dell’informazione in assenza di esposizione ripetuta) nel tentativo di desensibilizzare il paziente ai trigger correlati al trauma.
• Iniziare poche sessioni 2 o 3 settimane dopo l’esposizione all’evento traumatico può accelerare il recupero e prevenire il PTSD. 

Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR)

• Questo tipo di terapia è basata sull'esposizione (con rapide e brevi esposizioni al materiale traumatico) con movimenti oculari e verbalizzazioni per richiamare il ricordo di uno o più eventi traumatici.
• Ha dimostrato un'efficacia simile ad altre forme di terapia cognitiva e comportamentale.

Psicoterapia psicodinamica

• Si concentra sul significato del trauma per l’individuo in termini di precedenti conflitti psicologici, esperienze di sviluppo e relazioni.
• Si concentra sull’effetto dell’esperienza traumatica sulle relazioni oggettuali precoci dell’individuo, sull’autostima, sull’alterata esperienza di sicurezza, la conseguente scarsa coesione del sé e perdita della funzione di auto-osservazione.

Debriefing psicologico

• Consiste nel fornire un’educazione sulle esperienze traumatiche, sui comuni tempi di sviluppo del PTSD e sulle emozioni associate ad una recente esperienza di un evento traumatico.
• Non ci sono prove che il debriefing psicologico sia efficace nel prevenire il PTSD o nel migliorare il funzionamento sociale e professionale.
• Potrebbe aumentare i sintomi, specialmente se usato con gruppi di individui tra loro sconosciuti con esposizioni ad eventi traumatici ampiamente variabili o se effettuato troppo presto, subito dopo l’esposizione al trauma, prima della messa in sicurezza e di aver stabilito una riduzione dell’eccitazione fisiologica.

Psicoeducazione e supporto

• Entrambi sembrano essere utili come primi interventi per ridurre le possibili sequele psicologiche dovute ad esposizione a violenze di massa o disastri.
• Quando l’accesso all’assistenza di esperti è limitato dalle condizioni ambientali o dalla ridotta disponibilità di risorse mediche, la rapida diffusione di materiale didattico può aiutare molte persone a gestire efficacemente manifestazioni sub-sindromiche a seguito dell’esposizione traumatica.
• I primi interventi di supporto, psicoeducazione e gestione del caso sembrano essere molto utili per gli individui traumatizzati in fase acuta in quanto promuovono l’ingaggio rispetto ai percorsi di cura in corso e facilitano l’accesso a trattamenti psicoterapeutici e farmacologici basati sull’evidenza. 

Stress inoculation training e tecniche immaginative e di esposizione possono essere utili per il trattamento del PTSD e sintomi associati al PTSD come ansia ed evitamento. 

Le terapie di gruppo centrate sul presente e focalizzate sul trauma possono ridurre la gravità dei sintomi di PTSD.

Le linee guida britanniche (National Institute for Health and Care Excellence)

1.6 Gestione del PTSD in bambini, adolescenti e adulti

Pianificare il trattamento e sostenere l'ingaggio terapeutico

1.6.1 Quando si discutono le opzioni di trattamento con le persone con PTSD (e i loro familiari o tutori, a seconda dei casi):

• fornire loro informazioni sugli eventuali interventi proposti, tra cui:
  • il loro scopo, contenuto, durata e modalità di erogazione
  • le prospettive di miglioramento e recupero
  • cosa aspettarsi durante l’intervento, inclusi i possibili sintomi che possono temporaneamente inasprirsi
  • tale recupero è più probabile se restano agganciati al trattamento.
• tenere conto delle preferenze della persona, di qualsiasi trattamento precedente, della compromissione funzionale associata e delle condizioni concomitanti;
• tenere conto di tutti i fattori sociali o personali che possono avere un ruolo nello sviluppo o nel mantenimento del disturbo, come maltrattamenti infantili ed esperienze traumatiche complesse. [2018]

1.6.2 Essere consapevoli del fatto che le persone con PTSD possono essere apprensive, ansiose o provare vergogna. Possono evitare il trattamento, ritenere che il PTSD non sia curabile o avere difficoltà a sviluppare fiducia. Le strategie di coinvolgimento potrebbero includere incontri di follow-up quando le persone mancano agli appuntamenti e consentire una certa flessibilità nelle politiche di assistenza. [2018]

1.6.3 Per le persone con PTSD in cui in assessment emerge un rischio significativo di comportamenti di danno a se stessi o agli altri, è necessario stabilire un piano di sicurezza e gestione dei rischi (che coinvolga familiari e tutori del caso) come parte della pianificazione iniziale del trattamento. [2018]

Monitoraggio attivo

1.6.4 Applicare un monitoraggio attivo per le persone con sintomi di sottosoglia di PTSD per un periodo di 1 mese dall’ evento traumatico. Organizzare un incontro di follow-up entro e non oltre 1 mese dall’evento. [2018]

Debriefing psicologico

1.6.5 Non offrire un debriefing psicologico per la prevenzione o il trattamento del PTSD. [2018]

Interventi psicologici per la prevenzione e il trattamento del PTSD in bambini e adolescenti

Prevenzione per bambini e adolescenti

1.6.6 Considerare il monitoraggio attivo o la terapia cognitivo comportamentale (CBT) individuale focalizzata sul trauma (trauma focused) entro 1 mese da un evento traumatico per bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni con una diagnosi di disturbo da stress acuto o sintomi clinicamente importanti di PTSD. [2018]

1.6.7 Prendere in considerazione un intervento CBT di gruppo focalizzato sul trauma (trauma focused) per bambini e ragazzi dai 7 ai 17 anni, se si è verificato un evento nell’ultimo mese che ha portato a un trauma condiviso su larga scala. [2018]

1.6.8 Gli interventi CBT di gruppo focalizzati sul trauma per bambini e adolescenti che sono stati esposti nell’ultimo mese a traumi condivisi su larga scala dovrebbero:

• basarsi su un manuale validato
• in genere vengono fornite da 5 a 15 sessioni
• essere erogati da professionisti formati con una supervisione continua
• includere una psicoeducazione sulle reazioni al trauma, le strategie per la gestione dell’iperattivazione fisiologica e dei flashback e prevedere un piano di sicurezza
• includere l’elaborazione delle memorie del trauma
• includere la ristrutturazione dei significati correlati al trauma per l’individuo
• fornire supporto per superare gli evitamenti. [2018]

Trattamento per bambini e adolescenti

1.6.9 Considerare un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma per bambini dai 5 ai 6 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 1 mese dopo un evento traumatico. [2018]

1.6.10 Considerare un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma per bambini e adolescenti dai 7 ai 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per un periodo di tempo tra 1 e 3 mesi dopo un evento traumatico. [2018]

1.6. Offrire un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma per bambini e adolescenti dai 7 ai 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 3 mesi dopo un evento traumatico. [2018]

1.6.12 Gli interventi CBT individuali focalizzati sul trauma per bambini e adolescenti dovrebbero:

• basarsi su un manuale validato
• in genere vengono fornite da 6 a 12 sessioni se clinicamente indicato, ad esempio se hanno subito traumi complessi
• essere erogati da professionisti esperti con supervisione continua
• adattarsi all'età e allo sviluppo del bambino o dell’adolescente
• prevedere il possibile coinvolgimento di genitori o tutori,
• comprendere la psicoeducazione sulle reazioni al trauma, le strategie per la gestione dell’iperattivazione fisiologica e dei flashback e un piano di sicurezza
• comprendere l’elaborazione dei ricordi del trauma
• comprendere l’elaborazione delle emozioni legate al trauma, tra cui vergogna, colpa, senso di perdita e rabbia
• comportare la ristrutturazione di significati correlati al trauma per l’individuo
• fornire aiuto per superare gli evitamenti
• preparare alla fine del trattamento
• includere la pianificazione di sessioni di richiamo, se necessario, in particolare in relazione a date significative (ad esempio anniversari degli eventi traumatici). [2018]

1.6.13 Considerare il trattamento con EMDR per bambini e giovani dai 7 ai 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 3 mesi dopo un evento traumatico solo se non rispondono al trattamento con CBT focalizzato sul trauma. [2018]

Trattamenti farmacologici per bambini e adolescenti

1.6.14 Non considerare trattamenti farmacologici per la prevenzione o il trattamento del PTSD in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. [2018]

Interventi psicologici per la prevenzione e il trattamento del PTSD negli adulti

Prevenzione per gli adulti

1.6.15 Erogare un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma ad adulti che hanno un disturbo da stress acuto o sintomi di PTSD clinicamente importanti e sono stati esposti a 1 o più eventi traumatici nell’ultimo mese. Questi interventi includono:

• terapia di elaborazione cognitiva
• terapia cognitiva per PTSD
• terapia di esposizione narrativa
• terapia di esposizione prolungata. [2018]

Trattamento per adulti

1.6.16 Erogare un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma ad adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 1 mese dopo un evento traumatico. Questi interventi includono:

• terapia di elaborazione cognitiva
• terapia cognitiva per PTSD
• terapia di esposizione narrativa
• terapia di esposizione prolungata. [2018]

1.6.17 Gli interventi CBT focalizzati sul trauma per gli adulti dovrebbero:

• basarsi su un manuale validato
• in genere vengono fornite da 8 a 12 sessioni se clinicamente indicato, ad esempio se hanno subito traumi complessi
• essere erogati da professionisti esperti con supervisione continua
• comprendere la psicoeducazione sulle reazioni al trauma, le strategie per la gestione dell’iperattivazione fisiologica e dei flashback e un piano di sicurezza
• comportare l’elaborazione dei ricordi del trauma
• comportare l’elaborazione delle emozioni legate al trauma, tra cui vergogna, colpa, senso di perdita e rabbia
• comportare la ristrutturazione dei significati correlati al trauma per l’individuo
• fornire supporto per superare gli evitamenti
• concentrarsi sul ripristino di un funzionamento adattivo, ad esempio lavoro e relazioni sociali
• preparare per la fine del trattamento
• includere la pianificazione di sessioni di richiamo, se necessario, in particolare in prossimità di date significative (ad esempio anniversari degli eventi traumatici). [2018]

1.6.18 Considerare l’EMDR per adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per un periodo di tempo tra 1 e 3 mesi dopo un trauma non correlato a guerra, se la persona ha una preferenza per EMDR. [2018]

1.6.19 Erogare l’ EMDR ad adulti con diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 3 mesi dopo un trauma non correlato a guerra. [2018]

1.6.20 L’EMDR per gli adulti dovrebbe:

• basarsi su un manuale validato
• in genere vengono fornite da 8 a 12 sessioni se clinicamente indicato, ad esempio se hanno subito traumi complessi
• essere erogato da professionisti esperti con supervisione continua
• essere erogato in modo graduale e includere la psicoeducazione sulle reazioni al trauma; gestire ricordi e situazioni angoscianti; identificare e trattare le memorie target (spesso immagini visive); e promuovere credenze positive alternative sull'io
• utilizzare ripetute stimolazioni bilaterali in sessione (normalmente con movimenti oculari) per memorie target specifiche fino a quando le memorie non sono più angoscianti
• includere l'insegnamento di tecniche auto-calmanti e tecniche per la gestione dei flashback, da utilizzare all’interno e tra le sessioni. [2018]

1.6.21 Considerare interventi CBT computerizzati focalizzati sul trauma per adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 3 mesi dopo un evento traumatico se lo preferiscono alla CBT focalizzata sul trauma o EMDR in presenza, nei seguenti casi:

• non hanno gravi sintomi di PTSD, in particolare sintomi dissociativi e
• non sono a rischio di arrecare danno a se stessi o agli altri. [2018]

1.6.22 Gli interventi CBT computerizzati focalizzati sul trauma per gli adulti dovrebbero:

• basarsi su un programma convalidato
• in genere vengono fornite da 8 a 10 sessioni
• implicare l’elaborazione delle memorie del trauma; elaborare emozioni legate al trauma; ristrutturare significati correlati al trauma per l'individuo; aiutare a superare gli evitamenti; e ristabilire il funzionamento adattivo (ad esempio, lavoro e relazioni sociali)
• includere la guida e il supporto di un professionista esperto per incoraggiare le persone a completare l’intervento, fornire feedback sui compiti a casa e rivedere progressi e risultati. [2018]

1.6.23 Considerare interventi CBT mirati a sintomi specifici come disturbi del sonno o rabbia, per gli adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati per più di 3 mesi dopo un evento traumatico, solo se la persona:

• non è in grado o non è disposta ad impegnarsi in un intervento focalizzato sul trauma o
• presenta sintomi residui dopo un intervento focalizzato sul trauma. [2018]

Trattamenti farmacologici per adulti

1.6.24 Non erogare trattamenti farmacologici, comprese le benzodiazepine, per prevenire il PTSD negli adulti. [2018]

1.6.25 Considerare la venlafaxina o un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), come la sertralina per adulti con diagnosi di PTSD se la persona ha una preferenza per il trattamento farmacologico. Rivedere regolarmente questo trattamento. [2018]

1.6.26 Prendere in considerazione antipsicotici come il risperidone, oltre alle terapie psicologiche per gestire i sintomi in adulti con una diagnosi di PTSD se:

• presentano sintomi e comportamenti disabilitanti, ad esempio sintomi psicotici o di iperattivazione gravi e
• i loro sintomi non hanno risposto ad altri farmaci o trattamenti psicologici.
  
  Il trattamento con antipsicotici deve essere cominciato e rivisto regolarmente da uno specialista (vedere come utilizzare i farmaci antipsicotici nelle linee guida di NICE sulla psicosi e sulla schizofrenia negli adulti). [2018]

1.7 Assistenza per le persone con PTSD e bisogni complessi

1.7.1 Per persone che presentano PTSD e depressione:

• di solito trattare prima il PTSD in quanto la depressione spesso tende a migliorare dopo un trattamento del PTSD con esito positivo
• trattare prima la depressione se è abbastanza grave da rendere difficile il trattamento psicologico del PTSD o se esiste il rischio che la persona possa fare del male a se stessa o ad altri. [2018]

1.7.2 Non escludere le persone con PTSD da un trattamento basato esclusivamente sull’abuso di droghe o di alcool in comorbidità. [2018]

1.7.3 Per persone con ulteriori bisogni, incluse quelle con un PTSD complesso:

• prevedere del tempo in più per consentire alla persona di sviluppare fiducia, aumentando la durata o il numero di sessioni di terapia in base alle esigenze della persona
• tenere conto della sicurezza e della stabilità delle circostanze personali della persona (ad esempio la sua situazione abitativa) e di come ciò possa influenzare l’ingaggio e il successo del trattamento
• aiutare la persona a gestire eventuali problemi che potrebbero costituire un ostacolo all’ingaggio a terapie incentrate sul trauma, come abuso di sostanze, dissociazione, disregolazione emotiva, difficoltà interpersonali o percezione di sé negativa
• collaborare con la persona per pianificare qualsiasi tipo di supporto continuativo di cui avrà bisogno dopo il termine del trattamento, ad esempio per gestire eventuali sintomi residuali o in comorbilità con il PTSD. [2018]