Linee guida per il trattamento del disturbo da uso di sostanze

Le linee guida statunitensi (American Psychiatric Association)

La ricerca ha dimostrato che l’utilità della farmacoterapia per i disturbi da uso di sostanze può essere limitata a meno che non sia somministrata assieme ad una psicoterapia (APA, 2010).

A. Principi generali del trattamento

1. Obiettivi del trattamento
È solitamente richiesto un approccio multimodale, in quanto gli individui con un disturbo da uso di sostanze sono clinicamente e funzionalmente eterogenei tra loro. Lo scopo principale del trattamento include motivare il paziente al cambiamento e aiutarlo a sviluppare, mettere in pratica e internalizzare delle modificazioni nelle attitudini e nei comportamenti che tendono alla prevenzione delle ricadute. Ulteriori scopi dell’intervento includono:

Aiutare il paziente a ridurre l’uso di sostanze o raggiungere la completa astinenza. 

• L’astinenza è associata ai migliori risultati nel lungo termine.
• Molti pazienti non sono in grado o non vogliono raggiungere l’astinenza e vogliono solamente ridurre l’utilizzo a un livello controllato.
• L’uso controllato può portare una diminuzione dei disturbi associati ma è irrealistico per molti pazienti e può dissuaderli dal lavorare in direzione dell’astinenza.

Aiutare il paziente a ridurre la frequenza e la severità degli episodi di utilizzo della sostanza.

Migliorare il funzionamento psicologico e sociale.

• Riparare le relazioni incrinate e migliorare le relazioni familiari e interpersonali che possano favorire uno stile di vita astinente.
• Sviluppare competenze sociali e professionali.

Tabella 1: cosa includere nell'assessment

Una storia dettagliata del presente e del passato del paziente incluso:

• Tipi di sostanze utilizzate (inclusa nicotina, caffeina e farmaci da banco) ed eventuale utilizzo di differenti sostanze in combinazione;
• Modalità di utilizzo, quantità, frequenza, durata, modalità di somministrazione e contesti di utilizzo della sostanza (ad es., dove, con chi);
• Data e quantità dell'ultimo utilizzo;
• Grado di intossicazione associato, astinenza ed effetti soggettivi di tutte le sostanze utilizzate.

Storia dei precedenti trattamenti per l’uso di sostanze (ad es., setting, contesto, modalità, durata e aderenza), sforzi per interrompere l’uso e risultati (ad es., durata dell’astinenza, conseguente utilizzo di sostanze, motivi per la ricaduta, livello di funzionamento sociale e occupazionale raggiunto).

Grado di prontezza al cambiamento, incluso:

• Consapevolezza della sostanza come di un problema,
• Piani per finire di utilizzarla,
• Motivazioni per l’utilizzo della sostanza, inclusi gli effetti desiderati,
• Ostacoli al trattamento e all’astinenza,
• Aspettative e preferenze per il prossimo trattamento,
• Effetti sul funzionamento cognitivo, psicologico, comportamentale, sociale, occupazionale e fisiologico.

Storia medica e psichiatrica generale ed esame dello stato mentale per

Anamnesi familiare di utilizzo di sostanze o disturbi psichiatrici.

Storia sociale (incluse le relazioni con la famiglia e i pari, problemi finanziari e legali) e sostegno psicosociale (incluse le influenze di amici stretti o altri familiari nel sostenere o minare passati tentativi di astinenza).

Storia educativa e occupazionale, inclusa la scuola o l’adattamento al lavoro e identificazione di occupazione ad alto rischio di utilizzo di sostanze.

4. Formulazione e implementazione del trattamento

Sviluppare e implementare una strategia per raggiungere l’astinenza.
Se l’astinenza non è l’obiettivo del paziente, utilizzare un approccio motivazionale per incoraggiare l’astinenza in futuro.

Utilizzare specifici interventi farmacologici e psicosociali nel contesto di un programma di trattamento organizzato che combini differenti modalità

Applicare i principi della gestione psichiatrica per coordinare l’utilizzo di diversi clinici e modalità utilizzate in setting individuali, di gruppo, familiare e di auto-aiuto.

Personalizzare il piano di intervento sulla base di bisogni e preferenze personali.

Intensificare il monitoraggio dell’uso di sostanze e considerare se sono necessari degli adattamenti nei periodi ad alto rischio di ricaduta.

Valutare l’inclusione di familiari o persone di supporto come parte dell’intervento.

Considerare di raccomandare la partecipazione a gruppi di auto-aiuto.

5. Trattamento farmacologico

Per i pazienti selezionati, i farmaci possono essere utilizzati per i seguenti scopi:

Trattamento di stati di intossicazione.

Diminuire o eliminare i sintomi di astinenza al fine di ridurre il craving e il rischio di ricaduta.

• Sostituire un agonista per la specifica classe di sostanze utilizzata (ad es., metadone o buprenorfine per gli oppioidi, terapie sostitutive della nicotina per il tabacco, benzodiazepine per l’alcol).

• Valutare l’utilizzo di altri farmaci che possono anche ridurre i sintomi di astinenza (ad es., clonidinina per l’astinenza da oppioidi).

Ridurre l’effetto rinforzante della sostanza di abuso.
Valutare l’utilizzo di farmaci che bloccano l’effetto soggettivo e fisiologico di sostanze somministrate successivamente (ad es., l’antagonista degli oppioidi naltrexone per bloccare l’effetto degli oppioidi).

Per promuovere l’astinenza e prevenire le ricadute.
Valutare l’uso di farmaci come

• Disulfiram, che può scoraggiare l’utilizzo di alcol da parte della consapevolezza del paziente dell’interazione spiacevole tra il farmaco e la sostanza.
  
  
• Naltrexone, che diminuisce il craving di alcol verosimilmente attraverso gli effetti sui recettori degli oppioidi nel mediare l’effetto rinforzante dell’alcol.
  
  
• Acaprosate, che si pensa possa promuovere l’astinenza dall’utilizzo di alcol riducendo l’ipereccitabilità nervosa.
  
  
• Buprioprione, che diminuisce il craving di nicotina e il bisogno di fumare.

Trattare compresenti condizioni psichiatriche

• Affrontare disturbi psichiatrici in comorbilità per migliorare l’aderenza e il successo del trattamento per il disturbo da uso di sostanze.

6. Trattamento psicosociale

I trattamenti psicosociali sono una parte essenziale di un programma di trattamento comprensivo. Integrare o mescolare degli interventi psicosociali può essere utile quando i pazienti mostrano un utilizzo di sostanze assieme a un altro disturbo psichiatrico. A seconda del tipo di specifico disturbo da uso di sostanza da trattare (vedi sezioni successive), la disponibilità dello specifico trattamento psicosociale e le preferenze del paziente, scegliere tra i seguenti interventi:

Terapia cognitiva e comportamentale (TCC)

Scopo della TCC:

• Modificare i processi cognitivi disfunzionali che conducono a comportamenti disfunzionali.
• Intervenire nella catena di eventi che porta all’utilizzo di sostanze.
• Aiutare a ridurre il craving cronico e acuto.
• Promuovere e potenziare lo sviluppo di comportamenti e competenze sociali efficaci.

Tipi di TCC:

• Terapia cognitiva standard - modifica degli schemi di pensiero maladattivi per ridurre emozioni e comportamenti negativi (ad es., utilizzo di sostanze).
  
  
• Social skill training - migliorano le capacità della persona di comunicare in maniera efficace e significativa attraverso l’ascolto degli altri, immaginando i pensieri e le emozioni altrui, monitorando la propria comunicazione non verbale, adattandosi alle circostanza per mantenere le relazioni ed essendo assertivi.
  
  
• Relapse prevention - utilizza tecniche cognitive e comportamentali per aiutare i pazienti a sviluppare un maggiore autocontrollo ed evitare le ricadute.

Terapia per migliorare la motivazione

Motiva il paziente a cambiare chiedendo empaticamente i pro e i contro di uno specifico comportamento ed esplorando gli obiettivi del paziente e l’ambivalenza associata.

Terapie comportamentali

• Gestione delle contingenze per rinforzare l’astinenza (ad es., con dei voucher) o punire l’assunzione di sostanze (ad es., con notifiche alla corte di giudizio, al datore di lavoro o a dei membri della famiglia) come misurata da monitoraggio casuale e supervisionato dell’urina, saliva o dei follicoli dei capelli.
  
  
• Rinforzi in comunità forniscono al paziente rinforzi naturali e alternativi all’astinenza attraverso il coinvolgimento nella comunità sociale (ad es., in famiglia, con i pari).
  
  
• L’esposizione agli stimoli e le tecniche di rilassamento espongono il paziente a stimoli che inducono il craving mentre si previene l’utilizzo di utilizzo di sostanze per facilitare l’estinzione di una risposta condizionata di craving.

Facilitazione ai 12 passi

Promuove l’astinenza utilizzando un intervento manualizzato breve, strutturato e supervisionato per migliorare la motivazione del paziente e facilitare la partecipazione ai programmi dei 12 passi.

Terapie psicodinamiche e interpersonali

Possono facilitare l’astinenza, soprattutto quando combinate con altre modalità di intervento (ad es., terapia farmacologica e gruppi di auto-aiuto).

Terapia di gruppo

Può essere di supporto, terapeutica ed educativa. Aumenta la responsabilità dando la possibilità al gruppo di rispondere a segni prodromici di ricaduta.

Terapia familiare

Le famiglie disfunzionali sono associate a peggiori risultati per il paziente nel breve e nel lungo termine. Gli obiettivi della terapia familiare includono:

• Incoraggiare la famiglia a supportare il paziente per l'astinenza.
• Ottenere informazioni cliniche sul paziente.
• Mantenere le relazioni coniugali.
• Intervenire sulle interazioni interpersonali e familiari che portano al conflitto o all’utilizzo della sostanza.
• Rinforzare i comportamenti che possano aiutare a prevenire le ricadute e migliorare le aspettative di recupero.

Auto-aiuto e gruppi orientati ai 12 passi

• Gli alcolisti anonimi (AA) e altri programmi orientati ai 12 passi, forniscono degli strumenti per aiutare i partecipanti a rimanere sobri, inclusi i 12 passi, l’identificazione con il gruppo, il mutuo aiuto e la condivisione delle proprie esperienze, punti di forza e speranza uno con l’altro.
• Incoraggiare la partecipazione nei gruppi di auto-aiuto può essere un’importante aggiunta al trattamento per alcuni ma non per tutti i pazienti.
• Il rifiuto a partecipare non indica una resistenza al trattamento in generale.
• I pazienti che necessitano di farmaci psicoattivi (ad es, litio o antidepressivi) dovrebbero essere indirizzati verso gruppi che incoraggiano questi trattamenti.
• Le terapia auto-guidate che monitorano l’utilizzo di alcol e tabacco possono essere utili per una popolazione afferente all’assistenza sanitaria generale ma tendono a essere meno utili per i pazienti che giungono ai programmi specializzati per il trattamento dei disturbi da uso di sostanza.

7. Aspetti clinici che influenzano il trattamento 

Considerare se il piano del trattamento deve essere modificato sulla base delle caratteristiche individuali del paziente.

Mostrare sensibilità alle differenze culturali e incorporare le credenze culturali sulla guarigione e il recupero per migliorare i risultati all’interno delle minoranze etniche.

Riconoscere che il poliabuso è comune e può complicare l’assessment e il trattamento.

Considerare se il piano di trattamento necessita modifiche sulla base della compresenza di patologie mediche generali.

Considerare i benefici e i rischi per i pazienti individuali quando si scelgono i farmaci per trattare i disturbi in comorbilità.

Modificare il piano del trattamento per il disturbo da uso di sostanze per intervenire anche su altri disturbi psichiatrici in comorbilità.

• Affrontare l’aumento di rischio di suicidio e di comportamenti aggressivi nel corso di un’intossicazione o di un periodi di astinenza in individui con comorbilità con altri disturbi psichiatrici.
  
  
• Incorporare le terapie psicosociali indicate assieme alle terapie farmacologiche per ogni disturbo.
  
  
• Considerare se la fase iniziale del trattamento necessiti di una maggiore intensità quando si trattano individui che soffrono solo di disturbo da uso di sostanze (ad es., uso precoce di sostituti della nicotina, uso supplementare di cerotti alla nicotina con altre terapie sostitutive o gruppi o terapia comportamentale individuale per smettere di fumare).
  
  
• Valutare i potenziali effetti che l’astinenza possa avere sui sintomi dei disturbi psichiatrici in comorbilità quando si sincronizzano gli sforzi del trattamento.
  
  
• Affrontare l’insonnia, che rappresenta un problema comune e può predire le ricadute; anche se le evidenze sono limitate, la TCC o i farmaci psicotropi (ad es, trazodone o gabapentin) possono essere considerati.
  
  
• Affrontare i fattori che più probabilmente influenzeranno l’aderenza del paziente con disturbi in comorbilità (ad es., preoccupazioni per le interazioni dei farmaci, danneggiamento cognitivo, scarsa motivazione o mancanza di supporto sociale).
  
  
• Valutare se il trattamento può essere reso più efficace attraverso l’integrazione di interventi per l’assertività in comunità, modelli della motivazione a stadi e prospettive orientate al recupero.
  
  
• Incoraggiare la frequentazione di gruppi che seguono il programma dei 12 passi e supportano un appropriato utilizzo di farmaci psicotropi.

Valutare la possibilità di una gravidanza come parte del processo di pianificazione del trattamento per le donne in età fertile.

Nel caso di donne incinte, modificare il trattamento per massimizzare il benessere del paziente e del feto.

Scegliere trattamenti per donne incinte basate sulla valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento per il feto come per la paziente.

B. Gestione psichiatrica

• Motivare il paziente al cambiamento.
• Stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica.
• Valutare la sicurezza del paziente e lo stato clinico.
• Gestire l’intossicazione.
• Gestire l’astinenza.
• Ridurre la gravità e le sequelae dei disturbi da uso di sostanza.
• Sviluppare e facilitare l’aderenza al trattamento.
• Utilizzare strategie di prevenzione delle ricadute.
• Fornire educazione.
• Facilitare l’accesso ai servizi e coordinare le risorse tra i servizi di salute mentale, medicina generale e i servizi sociali.

Appendici sulle sostanze specifiche

C. Dipendenza da nicotina

Fornire trattamenti farmacologici per le persone che desiderano smettere di fumare e non ci sono riusciti senza farmaci o che preferiscono utilizzarli.

• I cinque NRT (cerotti, gomme, pastiglie, spray nasale o inalatore) e buprioprione sono i trattamenti di prima linea che sono tanto efficaci nell’alleviare i sintomi di astinenza che nel ridurre il fumo.
• La scelta del trattamento di prima linea è basato sulla preferenza del paziente, modalità di somministrazione e sugli effetti collaterali.
• Effetti collaterali significativi degli NRT, inclusa la dipendenza, sono rari.
• Usare una combinazione di questi trattamenti di prima linea può migliorare i risultati (ad es., due NRT o un NRT assieme al buprioprione).
• Se continua l’astinenza, bisognerebbe considerare ulteriori NRT (ad es., dosaggio maggiore o maggior numero di NRT, formulazione differente che produca livelli di nicotina più alti).
• Combinare interventi psicosociali e farmacologici produce i migliori risultati.
• La nortriptilina e la clonidina sono utili come agenti di seconda linea ma paiono  avere più effetti collaterali.
• Altri farmaci e l’agopuntura non sono stati dimostrati efficaci.

Fornire trattamenti psicosociali come componente essenziale di un programma di trattamento comprensivo come anche per gli individui che preferiscono questi approcci.

• Tali trattamenti sono solitamente forniti in un pacchetto multimodale che include fornire informazioni al paziente per smettere di fumare, aiutare il paziente a decidere quando programmare di smettere di fumare, avvertire contro l’utilizzo di caffé e alcolici, aiutare il paziente a sviluppare delle competenze per evitare la ricaduta e aiutarlo a fissare una data in cui smettere (smettere improvvisamente è preferibile alla riduzione graduale).
• Gli effetti del trattamento vengono migliorati da visite di follow-up da uno a tre giorni dopo che il paziente ha smesso di fumare.
• Quando somministrati in formato individuale, di gruppo, telefonico o di auto-aiuto (scritto, video o tramite internet), i trattamenti psicosociali potenzialmente utili includono:
  • Interventi brevi. Includono counseling supportivo comportamentale per smettere di fumare con aspetti di motivational enhancement therapy (MET).
  • Terapie comportamentali. Includono la gestione delle contingenze, l’esposizione agli stimoli e approcci avversivi come il “fumo veloce” (rapid smoking).
  • Terapie cognitive e comportamentali. Sono indirizzate a stili di coping cognitivi, come identificare pensieri disfunzionali, metterli in discussioni e sostituirli con degli processi di pensiero più efficaci per evitare che uno scivolone diventi una ricaduta (ad es., non catastrofizzare uno scivolone) e stili di coping comportamentali come allontanarsi dalle situazioni a rischio, sostituire altri comportamenti (camminare, fare esercizio) e usare delle competenze per gestire i trigger (assertività, abilità di rifiutare, gestione del tempo).
  • Supporto sociale. Sembra sia benefico tanto quanto un intervento specifico o il supporto fornito da un coniuge.
• I trattamenti psicosociali che non sono stati provati efficaci includono in trattamento residenziale, l’ipnosi e i gruppi orientati al programma dei 12 passi.

D. Disturbo da uso di alcol

1. Gestione dell’intossicazione dell’astinenza da alcol

Valutare i sintomi di intossicazione e astinenza.

• Valutare l’utilizzo di scale standardizzate per i sintomi di astinenza come il Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale—Revised per misurare il livello e il cambiamento dei sintomi di astinenza.
• Bisognerebbe utilizzare dei test di laboratorio per determinare la presenza che altre sostanze contribuiscono alla presentazione clinica.
• I sintomi di astinenza generalmente cominciano entro 4-12 ore dal termine o dalla riduzione dell’utilizzo di alcol, raggiungono il picco d’intensità nel corso del secondo giorno di astinenza e generalmente si risolvono entro quattro o cinque giorni.
• Nell’astinenza di grado da lieve a moderato si verificano problemi gastrointestinali, ansia, irritabilità, elevata pressione arteriosa, tachicardia e iperattività del sistema autonomo.
• I sintomi di astinenza gravi si verificano in meno del 5% dei pazienti e includono delirium, allucinazioni, crisi convulsiva del ‘grande male’, alcalosi respiratoria e febbre.

Determinare se sono presenti i fattori di rischio per l’astinenza.

La presenza di ognuno dei seguenti elementi è associato a rischi significativi di astinenza:

• Precedente storia di delirium tremens e/o astinenza da alcol curati.
• Storia documentata di utilizzo di alcol molto importante e alta tolleranza.
• Compresente abuso di altre sostanze.
• Condizioni mediche generali o disturbi psichiatrici in comorbilità.
• Ripetuti tentativi falliti di disintossicazione in setting ambulatoriale.

Scegliere un setting appropriato per il trattamento.

• Per intossicazioni acute monitorare e mantenere in un ambiente sicuro.
• Per astinenza da lieve a moderata, fornire supporto generale, rassicurazioni e frequenti monitoraggi. Per la maggior parte dei pazienti con sintomi di astinenza compresi tra il lieve e il moderato, questo può avvenire in un setting ambulatoriale che fornisca frequenti assessment clinici e ogni trattamento clinico necessario.
• Per astinenza da moderata a grave, organizzare un setting appropriato basato sui segni e sintomi del paziente, la storia passata, condizioni mediche e psichiatriche compresenti e la rete di supporto sociale. Può essere necessario il trattamento residenziale e l'ospedalizzazione, in particolare per i pazienti in preda al delirium tremens.

Trattare l’astinenza di grado da moderato a grave con la farmacoterapia.

• Ristabilire l’omeostasi fisiologica (ad es., glucosio, tiamina e fluidi).
• Ridurre l’irritabilità del SNC con le benzodiazepine.
  • Somministrare una benzodiazepina oralmente, ad es., clordiazepossido (50 mg ogni 2-4 ore), diazepam (10-20 mg ogni 2-4 ore), oxazepam (60 mg ogni 2-4 ore) o lorazepam (1-4 mg ogni 2-4 ore), come necessario in base ai segni e sintomi di astinenza.
  • Calcolare il numero totale di milligrammi di benzodiazepine necessarie per le prime 24 ore e utilizzare questo valore per determinare le seguenti dosi giornaliere.
  • Ridurre le benzodiazepine nel corso dei successivi 2-5 giorni. (I pazienti in grave astinenza e quelli con una storia di sintomi correlati all’astinenza possono necessitare fino a 10 giorni prima che le benzodiazepine siano completamente smaltite).
• Utilizzare un agente anticonvulsivo (in aggiunta) per prevenire le crisi d’astinenza. Stanno emergendo le evidenze a favore dell’utilizzo di anticonvulsivi in alternativa alle benzodiazepine, in particolare per i pazienti con precedenti crisi di astinenza o molteplici disintossicazioni mediche dall’alcol e in setting di disintossicazione ambulatoriale.
• I beta-bloccanti o la clonidina possono essere utilizzati a breve termine in combinazione con le benzodiazepine per ridurre i sintomi di astinenza; comunque tale utilizzo può complicare la scelta del dosaggio delle benzodiazepine mascherando i sintomi dell’astinenza.
• Utilizzare un agente antipsicotico in aggiunta per breve periodo per delirium o psicosi.
• Osservare se si ripresentano i sintomi dell’astinenza e una ricaduta quando i farmaci vengono scalati.
• Osservare se si ripresentano segni e sintomi di un disturbo psichiatrico in comorbilità.

Valutare il trattamento farmacologico.

Le seguenti farmacoterapie per pazienti con dipendenza da alcol hanno un’efficacia (efficacy) ben dimostrata e moderata efficacia (effectiveness), in particolare come parte di un programma di trattamento più ampio.

• Il naltrexone può attenuare alcuni degli effetti rinforzanti dell’alcol e portare a ridurre l’assunzione di alcolici e la risoluzione di problemi connessi all’alcol. Un preparato iniettabile a lunga durata può migliorare l’aderenza ma la ricerca pubblicata è limitata e l’approvazione della FDA è in corso.
• Il disulfiram può aiutare a scoraggiare successivi ‘scivoloni’ provocando una reazione altamente avversiva dopo che un paziente beve anche un singolo bicchiere.
• L’acamprosato può ridurre il craving di alcol in soggetti da poco astinenti.

Trattare o prevenire le comuni sequele neurologiche dell’assunzione cronica di alcol somministrando tiamina di routine quando è presente un uso di alcol moderato o grave.

• La sindrome di Korsakoff (disturbo della memoria indotto da alcol) dovrebbe essere trattato vigorosamente con vitamine del complesso B (ad es, 50-100 mg al giorno di tiamina i.m. o i.v.), solitamente dopo che vengono mantenuti gli adeguati livelli di fluidi e glucosio.

Considerare se la farmacoterapia è necessaria per trattare condizioni psichiatriche in comorbilità.

• Per molti pazienti i segni e sintomi di depressione e ansia possono non necessitare un intervento farmacologico ma possono essere correlate all’intossicazione alcolica o all’astinenza e andare in remissione nelle prime settimane di astinenza. Il trattamento di pazienti alcolisti non depressi con SSRI appare inefficace.
• Per allucinazione alcoliche durante o dopo il termine di un prolungato uso di alcol, andrebbero considerati dei farmaci antipsicotici.

Valutare di fornire trattamenti psicosociali.

I trattamenti potenzialmente utili includono: 

• Terapie cognitive e comportamentali finalizzate a migliorare l’autocontrollo e le competenze sociali.
• Motivational enhancement therapy (MET) 
• Terapia di facilitazione ai 12 passi
• Terapie comportamentali
• Terapia di coppia e familiare
• Terapia di gruppo
• Terapie interpersonali/psicodinamiche
• Interventi brevi (ad es., assessment abbreviato della severità del consumo di alcolici e problemi correlati e fornire feedback motivazionali e consigli)
• Presa in carico successiva, che può includere una parziale ospedalizzazione, la cura ambulatoriale o il coinvolgimento in gruppi di auto-aiuto che possono aiutare a mantenere l’astinenza durante il periodo seguente a un trattamento intensivo (ad es., cura residenziale o in ospedale)
• Gruppi di auto-aiuto e gruppi orientati ai 12 passi, come gli Alcolisti Anonimi.

E. Disturbo da uso di cannabis

Un approccio alla prevenzione delle ricadute che combini interventi motivazionali allo sviluppo di abilità di coping può essere utili ma sono necessari ulteriori studi.

Nessuna specifica farmacoterapia è raccomandata al momento per il trattamento della dipendenza o astinenza da cannabis.

F. Disturbo da uso di cocaina

1. Gestione dell’intossicazione da cocaina e dell’astinenza

Intossicazione

• L’intossicazione da cocaina solitamente è auto-limitata e necessita solo di cure di supporto.
• L’intossicazione può provocare ipertensione, tachicardia, convulsioni e, in alcuni pazienti, deliri di persecuzione che possono necessitare trattamenti specifici per il sintomo.
• Pazienti molto agitati possono trarre beneficio dalla sedazione con benzodiazepine.

Astinenza

• Anedonia e craving sono comuni in seguito al termine dell’uso di cocaina.
• Le terapie farmacologiche attualmente disponibili non mostrano nessun benefico.

2. Gestione della dipendenza da cocaina

Focalizzarsi  sull’astinenza.

Incoraggiare la regolare partecipazione al trattamento, in quanto è stato visto che migliora l’efficacia.

• Il trattamento ambulatoriale intensivo (più di due volte la settimana) è quello maggiormente efficace.
• Anche l’efficacia dei gruppi di auto-aiuto migliora con una partecipazione regolare.

Valutare i seguenti approcci specifici:

• Terapie cognitive e comportamentali
• Terapie comportamentali, inclusa la gestione delle contingenze
• Counseling individuale orientato ai 12 passi
• Gruppi di auto aiuto, inclusi i programmi orientati ai 12 passi (ad es., Narcotici Anonimi)

Per i pazienti con una dipendenza più severa o non hanno risposto al trattamento psicosociale, valutare di abbinare il trattamento farmacologico.

I farmaci hanno efficacia limitata, ma il topiramato, il disulfiram e il modafinil stanno mostrando degli effetti promettenti in associazione alle terapie psicosociali.

Le linee guida britanniche (National Institute for Clinical Excellence)

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) è un’organizzazione fondata nel 1999 e diventata rapidamente il punto di riferimento per le linee guida della  evidence-based medicine (EBM). Attualmente il NICE è un Non Departmental Public Body (NDPB), ovvero un organismo non dipartimentale dipendente da un ministero, che è riconosciuto dalla legge inglese e investito dell’autorità per stabilire linee guida operative principalmente in Inghilterra e, con diversi accordi, anche in Galles, Scozia e Irlanda del Nord. Le linee guida del NICE in ambito di salute mentale sono generalmente considerate le più autorevoli, anche se vi sono i casi di condizioni rare e particolari in cui i professionisti che operano in quel settore fanno riferimento ad associazioni più piccole e specializzate in quella particolare nicchia. Qui di seguito è riportato quanto specificamente attiene alla gestione dell’utilizzo di sostanza per le persone di età superiore ai 16 anni.

1.2 Identificare e condurre un assessment dell’utilizzo di sostanze

1.3 Interventi brevi e auto-aiuto.

1.3.1 Interventi brevi

Gli interventi brevi possono essere usati, in base all’opportunità, in differenti ambienti per le persone che non sono sono in contatto con i servizi per le dipendenze (ad esempio, nei servizi di salute mentale, medicina generale, al pronto soccorso e in contesti legati all’assistenza sociale) e per persone con contatti limitati con i servizi per le dipendenze (come gli scambi di aghi e siringhe e le farmacie di comunità).

1.3.1.1 Nel corso dei contatti di routine e in base alle opportunità (ad esempio, durante gli scambi di aghi e siringhe), il personale dovrebbe fornire informazioni e avvisare ogni persona che utilizzano sostanze riguardo l’esposizione a virus a trasmissione sanguigna. Questo dovrebbe includere consigli sulla riduzione di comportamenti sessuali e di iniezioni a rischio.  Il personale dovrebbe considerare di offrire test per i virus che si trasmettono tramite il sangue.

1.3.1.2 Gli interventi psicoeducazionali di gruppo che diano informazioni riguardo all’esposizione a virus a trasmissione sanguigna e/o finalizzati alla riduzione di comportamenti sessuali e di iniezioni a rischio non dovrebbero essere offerti di routine alle persone che utilizzano sostanze.

1.3.1.3 Dovrebbero essere offerti brevi interventi focalizzati sulla motivazione alle persone con limitati contatti con i servizi (ad esempio, coloro che partecipano ai programmi di scambio delle siringhe o nei setting di assistenza sanitaria) in base all’opportunità quando vengono identificate delle preoccupazioni per l’uso di sostanze da parte dell’utente o del personale. Questi interventi dovrebbero:

• Consistere normalmente di due sessioni di durata compresa tra i 10 e i 45 minuti ognuna

• Esplorare l’ambivalenza riguardo all’uso della sostanza e le possibilità di trattamento, con lo scopo di aumentare la motivazione a cambiare il comportamento e provvedere a un feedback non giudicante.

1.3.2 Auto aiuto

1.3.2.1 Il personale dovrebbe fornire di routine delle informazioni sui gruppi di auto-aiuto alle persone che usano di sostanze. Questi gruppi dovrebbero normalmente essere basati sui principi dei 12 passi; ad esempio i Narcotici Anonimi e Cocainomani Anonimi.

1.3.2.2 Se una persona che utilizza sostanze ha espresso interesse a partecipare a un gruppo di auto-aiuto basato sul 12 passi, il personale dovrebbe valutare di facilitare il contatto iniziale della persona con il gruppo, accompagnandolo al primo incontro e affrontando eventuali preoccipazioni.

1.4 Interventi psicosociali formali

Vi è uno spettro di interventi psicosociali efficaci nel trattamento dell’uso di sostanze; questo include la gestione delle contingenze e la terapia comportamentale di coppia per i problemi connessi alla sostanza e uno spettro di interventi psicologici evidence-based, come la terapia cognitiva e comportamentale, per gli altri problemi relativi alla salute mentale in comorbilità.

1.4.1 Gestione delle contingenze

1.4.2 Gestione delle contingenze per migliorare la salute fisica.

Per persone a rischio di problemi di salute (incluse le malattie infettive) come risultato dell’utilizzo di sostanze, bisognerebbe valutare degli incentivi materiali finalizzati alla riduzione del danno (ad esempio, voucher per fare acquisti fino ad un valore di 10£). Gli incentivi dovrebbero essere offerti una tantum o per un periodo limitato di tempo, in contingenza al completamento di ogni intervento, in particolar modo per:

• Test per l’epatite B/C e HIV
• Immunizzazione per l’epatite B
• Test per la tubercolosi

1.4.3 Implementare la gestione delle contingenze 

1.4.4 terapia comportamentale di coppia

1.4.4.1 La terapia comportamentale di coppia dovrebbe essere presa in considerazione per le persone che si presentano per un trattamento per l’utilizzo di stimolanti od oppioidi (inclusi coloro che continuano a utilizzare sostanze illecite mentre ricevono una terapia di mantenimento a base di oppioidi o dopo una completa disintossicazione) e che sono in contatto con un partner che non utilizza sostanze. L’intervento dovrebbe:

• focalizzarsi sulla sostanza utilizzata dalla persona
• consistere in almeno 12 sessioni settimanali.

1.4.5 Interventi per migliorare l’aderenza con il trattamento con naltrexone

Il naltrexone è un antagonista degli oppioidi che elimina le esperienze positive associate all’uso di oppioidi. Può fornire qualche effetto positivo nel mantenere l’astinenza tra le persone che hanno completato la disintossicazione da oppioidi. Gli interventi psicosociali possono migliorare l’aderenza del trattamento a base di naltrexone.

1.4.5.1 Per le persone che ricevono un trattamento di mantenimento a base di naltrexone come aiuto per prevenire la ricaduta nella dipendenza da oppioidi, il personale dovrebbe considerare di offrire:

• Gestione delle contingenze a tutti gli utenti del servizio (in base ai principi descritti nelle raccomandazioni 1.4.1.3 e 1.4.1.4)
• Terapia comportamentale di coppia o interventi comportamentali familiari agli utenti del servizio in contatto con un membro familiare, partner o altra persona che non utilizza sostanze (in base ai principi descritti nelle raccomandazioni 1.4.3.1 per la terapia comportamentale di coppia)

1.4.6 Terapia cognitiva e comportamentale e terapia psicodinamica

1.4.6.1 La terapia cognitiva e comportamentale e la terapia psicodinamica focalizzata sul trattamento dell’uso di sostanze non dovrebbe essere offerta di routine a persone che si presentano per un trattamento di uso di cannabis o di stimolanti o per coloro che ricevono un una terapia di mantenimento per gli oppioidi.

1.4.6.2 Dovrebbero essere valutati dei trattamenti psicologici evidence-based (in particolare, la terapia cognitiva e comportamentale) per il trattamento di depressione e disturbi d’ansia in comorbilità in linea con le esistenti linee guida del NICE (vedi sezione 6) per le persone che utilizzano cannabis o stimolanti e per coloro che hanno raggiunto l’astinenza o stanno seguendo una terapia di mantenimento con oppioidi.