Linee guida per il trattamento del disturbo d'ansia sociale

Le linee guida statunitensi (American Psychiatric Association)

L'American Psychiatric Association non ha redatto linee guida per il trattamento del disturbo d'ansia sociale.

Le linee guida britanniche (National Institute for Health and Care Excellence)

Principi per la presa in carico di pazienti con disturbo d'ansia sociale

1.1 Migliorare l'accesso ai servizi

Quando viene fissato un appuntamento per la prima volta a una persona che soffre di disturbo d'ansia sociale, in particolare nei servizi specializzati, fornire in una lettera informazioni chiare su:

• dove recarsi all'arrivo e dove poter attendere (offrire l'uso di un'area di attesa privata o l'opzione di aspettare altrove, ad esempio al di fuori dei locali del servizio)
• collocazione delle strutture disponibili presso il servizio (ad esempio il parcheggio e i servizi igienici)
• cosa accadrà e cosa non accadrà durante la valutazione e il trattamento.

Quando la persona arriva all'appuntamento, accoglierla o avvisarla (ad esempio, tramite un messaggio) rispetto a quando l'appuntamento starà per iniziare.

1.2 Identificazione e valutazione degli adulti

Identificazione di adulti con possibile disturbo d'ansia sociale

1.2.1 Porre le domande per identificare i disturbi d'ansia in linea con la raccomandazione 1.3.1.2 e se si sospetta un disturbo d'ansia sociale:

• utilizzare il 3-item Mini-Social Phobia Inventory (Mini-SPIN) o
•  considerare di porre le seguenti 2 domande:
  • Ti ritrovi a evitare situazioni o attività sociali?
  • Hai paura o ti senti in imbarazzo nelle situazioni sociali?

Se la persona ottiene 6 o più punti al Mini-SPIN o risponde sì a una delle 2 domande precedenti, fare riferimento o condurre una valutazione completa per il disturbo d'ansia sociale (vedere le raccomandazioni 1.2.5–1.2.9).

Valutazione di adulti con possibile disturbo d'ansia sociale

1.2.4 Se un adulto con possibile disturbo d'ansia sociale trova difficile o angosciante partecipare di persona ad un primo appuntamento, prendere in considerazione la possibilità di avere un primo contatto telefonico o via internet, ma mantenere l’obiettivo di incontrare la persona faccia a faccia per le successive valutazioni e per il trattamento.

1.2.5 Quando si valuta un adulto con possibile disturbo d'ansia sociale:

• condurre una valutazione che tenga conto di paura, evitamento, angoscia e compromissione funzionale
• essere consapevoli dei disturbi in comorbilità, inclusi il disturbo di personalità evitante, l'abuso di alcol e sostanze, i disturbi dell'umore, altri disturbi d'ansia, la psicosi e l’autismo.

1.2.6 Seguire le raccomandazioni contenute in Common mental health disorders (linee guida cliniche NICE 123) per la struttura e il contenuto della valutazione e adattarle tenendo conto della necessità di ottenere una descrizione il più dettagliata del disturbo d'ansia sociale (vedere raccomandazione 1.2.8 in questa linea guida).

1.2.7   Considerare l'utilizzo di quanto segue per dare informazioni e supportare la valutazione in qualsiasi tipo intervento:

• uno strumento diagnostico o di identificazione dei problemi, come raccomandato nella raccomandazione 1.3.2.3 in Common mental health disorders (linee guida cliniche NICE 123)
• una misura validata per l'ansia sociale, ad esempio il Social Phobia Inventory (SPIN) o la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS).

1.2.8 Ottenere una descrizione dettagliata dell'attuale ansia sociale della persona e dei problemi e delle circostanze associate, tra cui:

• situazioni sociali temute ed evitate
• ciò che temono potrebbe accadere nelle situazioni sociali (ad esempio, apparire ansiosi, arrossire, sudare, tremare o apparire noiosi)
• sintomi di ansia
• visione di sé
• contenuto dell'immagine di sé
• comportamenti di ricerca di sicurezza
• focus dell'attenzione nelle situazioni sociali
• elaborazione anticipatoria e post-evento
• circostanze professionali, educative, finanziarie e sociali
• uso di farmaci, alcol e droghe.

1.2.9 Se una persona con possibile disturbo d'ansia sociale non ritorna dopo una valutazione iniziale, contattarla (usando il suo metodo di comunicazione preferito) per discutere il motivo del mancato ritorno. Rimuovere eventuali ostacoli che la persona identifica rispetto a ulteriori valutazioni o trattamenti.

Pianificazione del trattamento per gli adulti con diagnosi di disturbo d'ansia sociale

1.2.10 Dopo la diagnosi di disturbo d'ansia sociale in un adulto, identificare gli obiettivi del trattamento e fornire informazioni sul disturbo e sul suo trattamento, tra cui:

• natura e decorso del disturbo e comorbidità comuni
• l'impatto sul funzionamento sociale e personale
• convinzioni comuni sulla causa del disturbo
• convinzioni su cosa può essere cambiato o trattato
• scelta e natura dei trattamenti evidence-based.

1.2.11    Se la persona ha anche sintomi di depressione, valuta la loro natura e gravità e determina il loro legame funzionale con il disturbo d'ansia sociale chiedendo quale disturbo si è presentato per prima.

• se la persona ha sperimentato ansia sociale significativa solo all’inizio di un episodio depressivo, tratta la depressione in linea con le linee guida sulla depressione (linee guida cliniche NICE 90).
• se il disturbo d'ansia sociale ha preceduto l'insorgenza della depressione, chiedi: "Se ti offrissi un trattamento che ti assicuri di non essere più ansioso nelle situazioni sociali, saresti ancora depresso?"
  • se la persona risponde "no", tratta l'ansia sociale (a meno che la gravità della depressione non lo impedisca, quindi offri un trattamento iniziale per la depressione).
  • se la persona risponde "sì", considera di trattare sia il disturbo d'ansia sociale che la depressione, tenendo conto delle preferenze della persona quando decidi quale trattare per primo.
• se la depressione viene trattata per prima, trattare il disturbo d'ansia sociale quando il miglioramento della depressione lo consente.

 1.2.12    Per le persone (compresi i giovani) con disturbo d'ansia sociale che abusano di sostanze, tenere presente che l'abuso di alcol o droghe è spesso un tentativo di ridurre l'ansia nelle situazioni sociali e non dovrebbe precludere il trattamento per il disturbo d’ansia sociale. Valutare la natura dell'abuso di sostanza per determinare se è principalmente una conseguenza del disturbo d’ansia sociale e:

• offrire un breve intervento per l’uso pericoloso di alcol o per l’uso improprio di droghe (vedere le linee guida sul disturbo da uso di sostanze [Alcohol use disorders Linee guida cliniche NICE 115 o Drug Misuse Linee guida cliniche NICE 51])
• per l’abuso di alcol o droghe dannoso o dipendente, prendere in considerazione l'invio a un servizio specializzato di abuso di alcol o droghe.

1.3 Interventi per adulti con disturbo d'ansia sociale

Principi di trattamento

1.3.1 Tutti gli interventi per gli adulti con disturbo d'ansia sociale devono essere eseguiti da professionisti competenti. Gli interventi psicologici dovrebbero basarsi su manuali di trattamento specifici, che dovrebbero guidare la struttura e la durata dell'intervento. I professionisti dovrebbero considerare l'utilizzo di impianti di competenze sviluppati a partire da specifici manuali di trattamento e per tutti gli interventi dovrebbero:

• ricevere una supervisione regolare e altamente qualificata
• utilizzare regolarmente misure di esito della sessione (ad esempio, il Social Phobia Inventory o la Liebowitz Social Anxiety Scale) e assicurarsi che la persona con ansia sociale sia coinvolta nella revisione dell'efficacia del trattamento
• impegnarsi nel monitoraggio e nella valutazione dell'aderenza al trattamento e della competenza del professionista - ad esempio, utilizzando video e audio registrazioni e, se ritenuto opportuno, revisioni o valutazioni esterne.

Opzioni iniziali di trattamento per adulti con disturbo d'ansia sociale

1.3.2 Offrire agli adulti con disturbo d'ansia sociale una terapia cognitivo comportamentale individuale (TCC) che è stata specificamente sviluppata per trattare il disturbo d'ansia sociale (basato sul modello di Clark e Wells o sul modello di Heimberg; vedere le raccomandazioni 1.3.13 e 1.3.14).

1.3.3 Non offrire di routine la TCC di gruppo in preferenza alla TCC individuale. Sebbene ci siano prove che la TCC di gruppo sia più efficace della maggior parte degli altri interventi, è meno efficace clinicamente e dal punto di vista economico della TCC individuale.

1.3.4 Per gli adulti che rifiutano la TCC e desiderano prendere in considerazione un altro intervento psicologico, offrire una TCC di sostegno basata sull’auto-aiuto (vedere raccomandazione 1.3.15).

1.3.5 Per gli adulti che rifiutano gli interventi cognitivi e comportamentali ed esprimono una preferenza per un intervento farmacologico, discutere le loro motivazioni circa il rifiuto degli interventi cognitivi e comportamentali e affrontare eventuali dubbi.

1.3.6 Se la persona desidera procedere con un intervento farmacologico, offrire un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) (Escitalopram o Sertralina). Monitorare attentamente la persona rispetto a reazioni avverse (vedere raccomandazioni 1.3.17–1.3.23).

1.3.7 Per gli adulti che rifiutano gli interventi cognitivi e comportamentali e i trattamenti farmacologici, prendere in considerazione la psicoterapia psicodinamica a breve termine che è stata specificamente sviluppata per trattare il disturbo d'ansia sociale (vedere raccomandazione 1.3.16). Essere consapevoli della limitata efficacia clinica e della minore efficacia in termini di costi di questo intervento rispetto alla TCC, all'auto-aiuto e agli interventi farmacologici.

Opzioni per adulti con nessuna o una risposta parziale al trattamento iniziale

1.3.8 Per gli adulti i cui sintomi del disturbo d'ansia sociale hanno risposto solo parzialmente alla TCC individuale dopo un adeguato ciclo di trattamento, prendere in considerazione un intervento farmacologico (vedere raccomandazione 1.3.6) in combinazione con la TCC individuale.

1.3.9 Per gli adulti i cui sintomi hanno risposto solo parzialmente a un SSRI (escitalopram o sertralina) dopo 10-12 settimane di trattamento, offrire TCC individuale in aggiunta al SSRI.

1.3.10 Per gli adulti i cui sintomi non hanno risposto a un SSRI (escitalopram o sertralina) o che non possono tollerare gli effetti collaterali, offrire un SSRI alternativo (fluvoxamina o paroxetina) o un inibitore della ricaptazione della serotonina noradrenalina (SNRI) (venlafaxina), tenere in considerazione:

• la tendenza della paroxetina e della venlafaxina a produrre una sindrome da sospensione (che può essere ridotta da preparati a rilascio prolungato)
• il rischio di suicidio e il rischio di tossicità in caso di sovradosaggio.

1.3.11    Per gli adulti i cui sintomi non hanno risposto a un SSRI alternativo o a un SNRI, offrire un inibitore delle monoaminossidasi (fenelzina o moclobemide).

1.3.12   Discutere l'opzione della TCC individuale con gli adulti i cui sintomi non hanno risposto agli interventi farmacologici.

Fornire interventi psicologici per adulti

1.3.13    La TCC individuale (il modello di Clark e Wells) per il disturbo d'ansia sociale dovrebbe consistere in un massimo di 14 sessioni della durata di 90 minuti per circa 4 mesi e includere quanto segue:

• educazione all'ansia sociale
• esercizi esperienziali per dimostrare gli effetti negativi dell'attenzione focalizzata su se stessi e dei comportamenti di ricerca della sicurezza
• video di feedback per correggere l’autoimmagine negativa distorta
• training sistematico sull’attenzione focalizzata esternamente
• esperimenti comportamentali all'interno della sessione per verificare credenze negative con compiti a casa collegati
• training sulla discriminazione o riscrittura per affrontare i ricordi problematici del trauma sociale
• esame e modifica delle credenze fondamentali
• modifica dell'elaborazione problematica pre e post evento
• prevenzione delle ricadute.

1.3.14 La TCC individuale (il modello di Heimberg) per il disturbo d'ansia sociale dovrebbe consistere in 15 sessioni della durata di 60 minuti e 1 sessione di 90 minuti per l'esposizione, nell'arco di circa 4 mesi, e includere quanto segue:

• educazione all'ansia sociale
• ristrutturazione cognitiva
• esposizione graduale a situazioni sociali temute, sia durante le sessioni di trattamento che come compito a casa
• esame e modifica delle credenze fondamentali
• prevenzione delle ricadute.

1.3.15 L’auto-aiuto supportato per il disturbo d'ansia sociale dovrebbe consistere in:

• in genere fino a 9 sessioni di utilizzo supportato di un libro di auto-aiuto basato sulla TCC per 3-4 mesi
• supporto all'utilizzo di materiali, sia faccia a faccia che per telefono, per un totale di 3 ore nel corso del trattamento.

1.3.16 La psicoterapia psicodinamica a breve termine per il disturbo d'ansia sociale dovrebbe consistere in genere fino a 25-30 sessioni della durata di 50 minuti in 6-8 mesi e includere quanto segue:

• educazione sul disturbo d'ansia sociale
• stabilire un'alleanza terapeutica positiva sicura per modificare gli attaccamenti insicuri
• un focus su un tema fondamentale della relazione conflittuale associato ai sintomi dell'ansia sociale
• un focus sulla vergogna
• incoraggiare l'esposizione a situazioni sociali temute al di fuori delle sessioni di terapia
• supporto per stabilire un dialogo interiore autoaffermante
• aiutare a migliorare le abilità sociali.

Prescrizione e monitoraggio degli interventi farmacologici negli adulti

1.3.17 Prima di prescrivere un intervento farmacologico per il disturbo d'ansia sociale, discutere le opzioni di trattamento e le eventuali preoccupazioni della persona sull'assunzione di farmaci. Spiegare completamente le ragioni della prescrizione e fornire informazioni scritte e verbali su:

• i probabili benefici di diversi farmaci
• le diverse propensioni di ciascun farmaco agli effetti collaterali, sindromi da sospensione e interazioni farmacologiche
• il rischio di sintomi di attivazione precoce con SSRI e SNRI, come aumento dell'ansia, agitazione, nervosismo e disturbi del sonno
•  lo sviluppo graduale, nell'arco di 2 settimane o più, dell'effetto ansiolitico completo
• l'importanza di assumere i farmaci come prescritto, riportare gli effetti collaterali e discutere eventuali dubbi sull'interruzione del farmaco con il medico prescrittore e la necessità di continuare il trattamento dopo la remissione per evitare ricadute.

1.3.18 Organizzarsi per vedere le persone di età pari o superiore a 30 anni che non sono valutate a rischio di suicidio entro 1 o 2 settimane dalla prima prescrizione di SSRI o SNRI al fine di:

• discutere qualsiasi possibile effetto collaterale e potenziale interazione con i sintomi del disturbo d'ansia sociale (ad esempio, maggiore irrequietezza o agitazione)
•  consigliarli e aiutarli a impegnarsi in un'esposizione graduale a situazioni sociali temute o evitate.

1.3.19 Dopo l'incontro iniziale (vedere la raccomandazione 1.3.18), organizzare un incontro con la persona ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento e successivamente ogni mese. Continuare a sostenerli per impegnarsi in un'esposizione graduale a situazioni sociali temute o evitate.

1.3.20 Per le persone di età inferiore a 30 anni a cui viene offerto un SSRI o SNRI:

• avvertirli che questi farmaci sono associati a un aumentato rischio di pensieri suicidari e autolesionismo in una minoranza di persone sotto i 30 anni e
• vederli entro 1 settimana dalla prima prescrizione e
• monitorare il rischio di pensieri suicidari e autolesionismo settimanalmente per il primo mese.

1.3.21 Organizzare visite settimanali alle persone valutate a rischio di suicidio fino a quando non vi è alcuna indicazione di un aumento del rischio di suicidio, poi ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento e successivamente ogni mese. Continua a sostenerli per impegnarsi in un'esposizione graduale a situazioni sociali temute o evitate.

1.3.22 Informare le persone che assumono un inibitore della monoamino ossidasi delle restrizioni dietetiche e farmacologiche relative all'uso di questi farmaci come stabilito nel formulario nazionale britannico.

1.3.23 Per le persone che sviluppano effetti collaterali subito dopo aver iniziato un intervento farmacologico, fornire informazioni e considerare 1 delle seguenti strategie:

•  monitorare attentamente i sintomi della persona (se gli effetti collaterali sono lievi e accettabili per la persona)
•  ridurre la dose del farmaco
•  interrompere il farmaco e offrire un farmaco alternativo o una TCC individuale, a seconda delle preferenze della persona.

1.3.24 Se i sintomi del disturbo d'ansia sociale della persona hanno risposto bene a un intervento farmacologico nei primi 3 mesi, continuarlo per almeno altri 6 mesi.

1.3.25 Quando si interrompe un intervento farmacologico, ridurre gradualmente la dose del farmaco. Se i sintomi ricompaiono dopo che la dose è stata ridotta o il farmaco è stato interrotto, considerare di aumentare la dose, reintrodurre il farmaco o offrire una TCC individuale.

1.4 Identificazione e valutazione di bambini e giovani

Identificazione di bambini e giovani con possibile disturbo d'ansia sociale

1.4.1 Gli operatori sanitari e sociali nell'assistenza primaria, nell'istruzione e nei contesti comunitari dovrebbero essere attenti a possibili disturbi d'ansia nei bambini e nei giovani, in particolare quelli che evitano la scuola, le attività sociali o di gruppo o non parlano in situazioni sociali, o sono irritabili, eccessivamente timidi o che fanno eccessivo affidamento su genitori o tutori. Considera l'idea di chiedere al bambino o al giovane i suoi sentimenti di ansia, paura, evitamento, angoscia e comportamenti associati (o a un genitore o a un tutore) per aiutarti a stabilire se il disturbo d'ansia sociale è presente, utilizzando queste domande:

• "A volte le persone si spaventano molto quando devono fare cose con altre persone, specialmente persone che non conoscono. Potrebbero preoccuparsi di fare cose mentre altre persone li guardano. Potrebbero avere paura di fare qualcosa di sciocco o che le persone li prendano in giro. Potrebbero non voler fare queste cose o, se devono farle, potrebbero irritarsi o arrabbiarsi”
  • "Tuo figlio ha paura di fare cose con altre persone, come parlare, mangiare, andare alle feste o altre cose a scuola o con gli amici?"
  • "Tuo figlio ha difficoltà a fare cose quando altre persone lo guardano, come fare sport, recitare in spettacoli o concerti, fare o rispondere a domande, leggere ad alta voce o tenere discorsi in classe?"
  • "Ti sembra mai che tuo figlio non possa fare queste cose o cerchi di evitarle?"

1.4.2 Se il bambino o il giovane (o un genitore o un tutore) risponde "sì" a una o più delle domande nella raccomandazione 1.4.1, prendere in considerazione una valutazione completa per il disturbo d'ansia sociale (vedere le raccomandazioni 1.4.5–1.4.11).

Valutazione di bambini e giovani con possibile disturbo d'ansia sociale

1.4.5 Una valutazione completa di un bambino o di un giovane con possibile disturbo d'ansia sociale dovrebbe:

•  fornire un'opportunità per il bambino o il giovane di essere intervistato da solo a un certo punto durante la valutazione
•  se possibile coinvolgere un genitore, un tutore o un altro adulto noto al bambino o al giovane che possa fornire informazioni sul comportamento attuale e passato
• se necessario coinvolgere più di un professionista per garantire che possa essere effettuata una valutazione completa.

1.4.6 Quando si valuta un bambino o un giovane, ottenere una descrizione dettagliata della sua ansia sociale attuale e dei problemi associati, tra cui:

•  situazioni sociali temute ed evitate
• ciò che teme possa accadere in situazioni sociali (ad esempio, sembrare ansiosi, arrossire, sudare, tremare o apparire noiosi)
•  sintomi di ansia
• visione di sé
• contenuto dell'immagine di sé
•  comportamenti di ricerca di sicurezza
•  focus dell'attenzione nelle situazioni sociali
•  elaborazione anticipatoria e post-evento, in particolare per i bambini più grandi
•  circostanze familiari e sostegno
• amicizie e gruppi di pari, circostanze educative e sociali
• uso di farmaci, alcol e droghe ricreative.

1.4.7 Come parte di una valutazione completa, valutare i fattori causali e di mantenimento del disturbo d'ansia sociale a casa, a scuola e nell'ambiente sociale del bambino o del giovane, in particolare:

• comportamenti genitoriali che promuovono e supportano comportamenti ansiosi o non supportano comportamenti positivi
• vittimizzazione tra pari a scuola o in altri contesti.

1.4.8 Nell'ambito di una valutazione globale, valutare le possibili condizioni coesistenti come:

•  altri problemi di salute mentale (ad esempio, altri disturbi d'ansia e depressione)
• condizioni del neurosviluppo come disturbo da deficit di attenzione e iperattività, autismo e difficoltà di apprendimento
•  abuso di droghe e alcol (vedere la raccomandazione 1.2.12)
•  problemi nell’eloquio e di linguaggio.

1.4.9 Per aiutare la valutazione del disturbo d'ansia sociale e di altri problemi di salute mentale comuni, considerare l'utilizzo di strumenti formali (sia la versione del bambino che quella del genitore se disponibili e indicate), come:

• il LSAS - versione per bambini o il Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) per i bambini, o SPIN o LSAS per i giovani
• la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC), la Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS) per bambini e giovani che possono avere comorbidità di depressione o altri disturbi d'ansia, la Spence Children's Anxiety Scale (SCAS) o lo Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) per i bambini.

1.4.10 Utilizzare strumenti di valutazione formale per aiutare la diagnosi di altri problemi, come:

•  una misura validata delle capacità cognitive per il bambino o il giovane con sospetta disabilità di apprendimento
•  il Strengths and Difficulties Questionnaire per tutti i bambini e i giovani.

1.4.11 Valutare i rischi e i danni che devono affrontare il bambino o il giovane e, se necessario, sviluppare un piano di gestione del rischio per il rischio di auto-abbandono, abuso o negligenza familiare, sfruttamento da parte di altri, autolesionismo o danno ad altri.

1.4.12 Sviluppare un profilo del bambino o del giovane per identificare i loro bisogni e qualsiasi ulteriore valutazione che possa essere necessaria, inclusa la portata e la natura di:

• disturbo d'ansia sociale e qualsiasi difficoltà associata (ad esempio, mutismo selettivo)
• eventuali problemi di salute mentale coesistenti
•  condizioni del neurosviluppo come disturbo da deficit di attenzione e iperattività, autismo e difficoltà di apprendimento
• esperienza di bullismo o ostracismo sociale
• amicizie con i coetanei
•  capacità di parola, linguaggio e comunicazione
• problemi di salute fisica
• funzionamento personale e sociale per indicare eventuali esigenze (personali, sociali, abitative, educative e occupazionali)
•  obiettivi educativi e professionali
•  bisogni del genitore o del tutore, compresi i bisogni di salute mentale

1.5 Interventi per bambini e per giovani con disturbo d'ansia sociale

Principi di trattamento

1.5.1 Tutti gli interventi per bambini e giovani con disturbo d'ansia sociale devono essere eseguiti da professionisti competenti. Gli interventi psicologici dovrebbero basarsi su manuali di trattamento pertinenti, che dovrebbero guidare la struttura e la durata dell'intervento. I professionisti dovrebbero considerare l'utilizzo di quadri di competenze sviluppati dai manuali di trattamento pertinenti e per tutti gli interventi dovrebbero:

•  ricevere una supervisione regolare di alta qualità
• utilizzare regolarmente misure di esito della sessione, ad esempio:
  • LSAS - versione per bambini o SPAI-C e SPIN o LSAS per i giovani
  • MASC, RCADS, SCAS o SCARED per i bambini
• impegnarsi nel monitoraggio e nella valutazione dell'aderenza al trattamento e della competenza dell'operatore - ad esempio, utilizzando video e audio e, se opportuno, verifica e controllo esterni.

1.5.2 Essere consapevoli dell'impatto della casa, della scuola e degli ambienti sociali più ampi sul mantenimento e il trattamento del disturbo d'ansia sociale. Mantenere un focus sui bisogni emotivi, educativi e sociali del bambino o del giovane e lavorare con genitori, insegnanti, altri adulti e coetanei del bambino o del giovane per creare un ambiente che supporti il raggiungimento degli obiettivi concordati del trattamento.

Trattamento per bambini e per giovani con disturbo d'ansia sociale

1.5.3 Offrire una TCC individuale o di gruppo focalizzata sull'ansia sociale (vedere le raccomandazioni 1.5.4 e 1.5.5) a bambini e a giovani con disturbo d'ansia sociale. Prendere in considerazione la possibilità di coinvolgere i genitori o i tutori per garantire l'effettiva erogazione dell'intervento, in particolare nei bambini piccoli.

Fornire interventi psicologici per bambini e giovani

1.5.4 La TCC individuale dovrebbe consistere in quanto segue, tenendo conto della maturità cognitiva ed emotiva del bambino o del giovane:

• 8-12 sessioni della durata di 45 minuti
• psicoeducazione, esposizione a situazioni sociali temute o evitate, training di abilità sociali e opportunità di provare le abilità in situazioni sociali
• psicoeducazione e training di competenze per i genitori, in particolare dei bambini piccoli, per promuovere e rafforzare l'esposizione del bambino a situazioni sociali temute o evitate e lo sviluppo di abilità.

1.5.5 La TCC di gruppo dovrebbe consistere in quanto segue, tenendo conto della maturità cognitiva ed emotiva del bambino o del giovane:

• 8-12 sessioni della durata di 90 minuti con gruppi di bambini o giovani della stessa fascia di età
• psicoeducazione, esposizione a situazioni sociali temute o evitate, training di abilità sociali e opportunità di provare le abilità in situazioni sociali
• psicoeducazione e training di competenze per i genitori, in particolare dei bambini piccoli, per promuovere e rafforzare l'esposizione del bambino a situazioni sociali temute o evitate e lo sviluppo di abilità.

1.5.6 Per i giovani (in genere di età pari o superiore a 15 anni) che hanno la capacità cognitiva ed emotiva di intraprendere un trattamento sviluppato per gli adulti, considerare gli interventi psicologici sviluppati per gli adulti (vedere sezione 1.3).

1.6 Interventi sconsigliati per il trattamento del disturbo d'ansia sociale

1.6.1 Non offrire abitualmente interventi farmacologici per trattare il disturbo d'ansia sociale nei bambini e nei giovani.

1.6.2 Non offrire abitualmente farmaci anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici, benzodiazepine o farmaci antipsicotici per il trattamento del disturbo d'ansia sociale negli adulti.

1.6.3 Non offrire abitualmente interventi basati sulla mindfulness o terapie di supporto per il trattamento del disturbo d'ansia sociale.

Gli interventi basati sulla mindfulness includono la mindfulness-based stress reduction e mindfulness-based cognitive therapy.

1.6.4 Non offrire l'erba di San Giovanni o altri farmaci da banco e preparati contro l'ansia per il trattamento del disturbo d'ansia sociale. Spiegare le potenziali interazioni con altri farmaci prescritti e con farmaci da banco e la mancanza di prove a sostegno del loro uso sicuro.

1.6.5 Non somministrare la tossina botulinica per trattare l'iperidrosi (sudorazione eccessiva) nelle persone con disturbo d'ansia sociale. Questo perché non ci sono prove di buona qualità che dimostrino il beneficio della tossina botulinica nel trattamento del disturbo d'ansia sociale e potrebbe essere dannoso.

1.6.6 Non offrire una simpatectomia toracica endoscopica per il trattamento dell'iperidrosi o del rossore del viso nelle persone con disturbo d'ansia sociale. Questo perché non ci sono prove di buona qualità che dimostrino il beneficio della simpatectomia toracica endoscopica nel trattamento del disturbo d'ansia sociale e potrebbe essere dannosa.

1.7 Fobie specifiche

Interventi sconsigliati

1.7.1 Non offrire di routine la TCC computerizzata per trattare la fobia specifica negli adulti.

Informazioni per il pubblico (trattamenti per adulti)

Terapia cognitiva e comportamentale

Il primo trattamento che ti dovrebbe essere offerto è una terapia psicologica chiamata terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Dovrebbe essere un tipo di TCC che è stato specificamente progettato per trattare il disturbo d'ansia sociale, ovvero la TCC di Clark and Wells o la TCC di Heimberg, dal nome delle persone che hanno sviluppato tali interventi. Di solito dovrebbe esserti proposta la TCC da solo con un terapeuta piuttosto che in gruppo. Dovresti svolgere fino a 14-16 incontri con il tuo terapeuta nell'arco di 4 mesi, con ogni incontro che dura da un'ora a un'ora e mezza.

Auto-aiuto supportato basato sulla TCC

Se decidi di non sottoporti alla TCC e desideri provare un'altra terapia psicologica, ti dovrebbe essere offerto un auto-aiuto supportato basato sulla TCC. Di solito dovresti avere a disposizione fino a 9 sessioni nell'arco di 3-4 mesi. Un professionista sanitario dovrebbe fornirti supporto e controllare i tuoi progressi faccia a faccia o telefonicamente, per un totale di 3 ore durante il trattamento.

Se decidi di non effettuare una TCC o l'autoaiuto basato sulla TCC e desideri invece provare i farmaci, il tuo medico dovrebbe parlarti del motivo per cui non vuoi provare queste terapie psicologiche e discutere le tue preoccupazioni.

Farmaci

Se desideri procedere con il trattamento, ti dovrebbe essere offerto un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina ("SSRI" in breve), escitalopram o sertralina. Gli SSRI sono antidepressivi, ma possono anche essere utili per l'ansia: ricevere un'offerta antidepressiva non significa necessariamente che tu abbia la depressione. Gli antidepressivi di solito non sono utili come la TCC per il disturbo d'ansia sociale. Vedere “Assunzione di farmaci” per ulteriori informazioni.

Psicoterapia psicodinamica breve

Se decidi di non sottoporti alla TCC, all'auto-aiuto basato sulla TCC o all'assunzione di farmaci, ti potrebbe essere offerta una terapia psicologica chiamata psicoterapia psicodinamica a breve termine progettata per il disturbo d'ansia sociale. Tuttavia questa di solito non è così utile per il disturbo d'ansia sociale come la TCC, l'auto-aiuto supportato basato sulla TCC o gli antidepressivi. Se decidi di fare una psicoterapia psicodinamica a breve termine, dovresti effettuare 25-30 incontri con il tuo terapeuta nell'arco di 6-8 mesi, con ogni incontro della durata di 50 minuti.

Trattamenti che non dovrebbero essere offerti

Di solito non ti dovrebbe essere offerto nessuno dei seguenti:

• terapie psicologiche chiamate interventi basati sulla mindfulness o terapia di supporto
• anticonvulsivanti, antidepressivi chiamati "triciclici", benzodiazepine o farmaci antipsicotici.
• Erba di San Giovanni o altri preparati per l'ansia che possono essere acquistati presso negozi di alimenti naturali, erboristerie e farmacie. Il tuo medico dovrebbe spiegarti che non ci sono prove valide per dimostrare che questi preparati possono aiutare le persone con disturbo d'ansia sociale e che possono causare problemi se assunti con farmaci.

Non ti dovrebbe essere offerto nessuno dei seguenti interventi:

• trattamento con tossina botulinica per la sudorazione eccessiva
• intervento chirurgico (un'operazione chiamata simpatectomia toracica endoscopica) per sudorazione eccessiva o arrossamento.

Se non ti senti meglio dopo il primo trattamento

Se il tuo primo trattamento è stato la TCC e non ti senti meglio, potresti ricevere una prescrizione con un SSRI (escitalopram o sertralina) insieme a un altro ciclo di TCC.

Se il tuo primo trattamento è stato un SSRI e non ti senti meglio dopo 10-12 settimane, ti dovrebbe essere offerta la TCC oltre all'SSRI. Se hai avuto effetti collaterali spiacevoli o hai deciso di non sottoporsi alla TCC, ti dovrebbe essere offerto un SSRI diverso (fluvoxamina o paroxetina) o venlafaxina.

Se ti viene offerta paroxetina o venlafaxina, il tuo medico deve tenere in considerazione che entrambi sono pericolosi se ne prendi troppo, che a volte possono aumentare i pensieri relativi al farti del male e che potresti avere effetti collaterali spiacevoli quando li interrompi.

Se non ti senti meglio dopo un diverso SSRI o venlafaxina, ti potrebbe essere offerto un inibitore della monoamino ossidasi (fenelzina o moclobemide). Dovresti essere avvisato che questo tipo di farmaco può interagire con altri medicinali e con determinati alimenti, come il formaggio, e che a volte queste interazioni possono causare seri problemi di salute.

Se non ti senti meglio dopo aver provato tutti i farmaci offerti, il tuo medico dovrebbe discutere nuovamente con te la possibilità di svolgere una TCC, anche se l’hai rifiutata inizialmente.

Assunzione di farmaci

Prima di iniziare il trattamento

Il tuo medico dovrebbe discutere le diverse opzioni di farmaci e qualsiasi dubbio sulla loro assunzione. Dovrebbero spiegarti perché i farmaci sono stati offerti e discutere e darti informazioni scritte complete, e dovrebbero spiegarti:

• il modo in cui il farmaco potrebbe aiutarti
• che quando inizi a prendere un SSRI o un farmaco chiamato venlafaxina potresti sentirti più ansioso e agitato e potresti avere problemi a dormire e mangiare, ma che di solito questo effetto scompare dopo poco tempo
• che il farmaco impiega un po' di tempo per funzionare, a volte più di 2 settimane o più
• gli effetti collaterali che potresti riscontrare, anche quando interrompi l'assunzione del farmaco
• se l'assunzione di un antidepressivo influirà su altri farmaci che potresti assumere
• l'importanza di seguire attentamente le istruzioni sull'assunzione del farmaco in modo che funzioni correttamente, informando il medico di eventuali effetti collaterali (per quanto lievi li consideri) e se stai pensando di smettere di prenderlo e se hai dubbi su come farlo
• che potresti dover continuare a prendere farmaci anche quando ti senti meglio perché questo può aiutarti a stare bene.

Trattamento farmacologico off-label

I farmaci sono approvati per l'uso (autorizzati) per condizioni particolari o per particolari gruppi di persone. Al momento della pubblicazione, 2 dei farmaci menzionati in questa linea guida, la fluvoxamina, che è un SSRI, e la fenelzina, che è un inibitore della monoamino ossidasi, sono stati raccomandati per l'uso off label. Ciò significa che potrebbero non essere prescritti esattamente come stabilito nella licenza: alcuni farmaci concessi in licenza per una condizione possono aiutare a trattare una condizione diversa. È possibile trovare ulteriori informazioni sulla concessione di licenze per i farmaci su NHS Choices (www.nhs.uk).

Se un operatore sanitario offre un trattamento farmacologico “off-label '', deve spiegare il trattamento e discutere i possibili benefici e danni con la persona (o il suo assistente) in modo che abbia abbastanza informazioni per decidere se sottoporsi o meno al trattamento. Questo si chiama dare il consenso informato.

Mentre stai assumendo farmaci

Se hai 30 anni o più e non si ritiene che sia a rischio di farti del male, il tuo medico dovrebbe vederti entro 1 o 2 settimane dall'inizio di un SSRI o di venlafaxina per discutere di eventuali effetti collaterali e verificare se ti senti più irrequieto o agitato. Dovrebbe quindi organizzarsi per vederti ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento e poi ogni mese.

Se hai meno di 30 anni e stai assumendo un SSRI o venlafaxina, il tuo medico dovrebbe dirti che c'è una piccola possibilità che tu abbia pensieri di farti del male. Dovrebbe vederti la prima settimana dopo che hai iniziato il trattamento e poi ogni settimana per il primo mese.

Se c'è il rischio che tu possa farti del male, il tuo medico dovrebbe vederti ogni settimana fino a quando il rischio non si sarà ridotto. Dovrebbe continuare a vederti ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento e poi ogni mese.

Se si verificano effetti collaterali subito dopo l'inizio del trattamento, il medico curante dovrebbe darti informazioni al riguardo. Potrebbe monitorarti attentamente, ridurre la dose del farmaco o interromperlo e offrirti un farmaco diverso o la TCC.

Mentre stai assumendo farmaci, il tuo medico dovrebbe consigliarti di iniziare a farti coinvolgere in situazioni sociali che temi o eviti e sostenerti per farlo gradualmente.

Se ti senti meglio dopo i primi 3 mesi di assunzione del farmaco, dovresti essere avvisato di continuare per almeno altri 6 mesi. Quando si interrompe il trattamento, la dose deve essere ridotta gradualmente. Se inizi a sentirti di nuovo ansioso quando la dose viene ridotta o il farmaco viene interrotto, il tuo medico può aumentare la dose, ricominciare il farmaco o offrirti la TCC.

Informazioni per il pubblico (adulti con atri problemi)

Se hai anche sintomi di depressione, un professionista sanitario o sociale dovrebbe offrirti una valutazione anche per questo. Dovrebbero scoprire se la tua depressione è collegata alla tua ansia sociale e dovrebbero chiederti quale è iniziata per prima.

Se la tua depressione è iniziata per prima, dovrebbe esserti offerto un trattamento per la depressione. Vedi “linee guida” per i dettagli della nostra guida sulla depressione.

Se la tua ansia sociale fosse iniziata per prima, il professionista dovrebbe chiederti: "Se ti somministrassi un trattamento che ti assicurasse di non essere più ansioso nelle situazioni sociali, saresti ancora depresso?"

• Se la tua risposta è "No" e la tua depressione non è molto grave, ti dovrebbe essere offerto un trattamento per il tuo disturbo d'ansia sociale.
• Se la tua risposta è "No", ma la tua depressione è molto grave, ti dovrebbe essere offerto un trattamento per la depressione.
• Se la tua risposta è "Sì", ti potrebbe essere offerto un trattamento sia per la depressione che per il disturbo d'ansia sociale. Ti dovrebbe essere chiesto quale preferiresti fosse trattato per primo.

Se inizi prima il trattamento per la depressione, ti dovrebbe essere offerto un trattamento per l'ansia sociale dopo che la tua depressione è migliorata.

Gli operatori sanitari o sociali dovrebbero chiederti informazioni sul tuo uso di alcol o droghe e se bevi o prendi droghe per far fronte a situazioni sociali. Se hai un problema con alcol o droghe, ti dovrebbe essere offerto un breve trattamento o un appuntamento con un servizio specializzato in alcol o droghe. Vedere “Altre linee guida NICE” per i dettagli della nostra guida sui disturbi da uso di alcol e l'abuso di droghe. Il trattamento per un problema di alcol o droga non dovrebbe impedirti di ricevere un trattamento per il disturbo d'ansia sociale.

Informazioni per il pubblico (trattamento per bambini e ragazzi)

Trattamenti che non dovrebbero essere offerti

Ti dovrebbe essere offerto un trattamento dove ti senti più a tuo agio, ad esempio, a casa, a scuola o in un centro comunitario. Se possibile, ti dovrebbero essere offerti appuntamenti adatti alla tua scuola o alle tue attività sociali.

Ti dovrebbe essere offerta una terapia psicologica chiamata terapia cognitivo comportamentale (“TCC" in breve). Dovresti fare questa terapia da solo con un professionista chiamato terapeuta o in un gruppo con un terapeuta e altri bambini e giovani con disturbo d'ansia sociale che hanno un'età simile alla tua. Anche i tuoi genitori potrebbero essere coinvolti in modo che possano aiutarti. Il terapeuta dovrebbe darti informazioni sul disturbo d'ansia sociale e discuterne con te. Dovrebbe anche aiutarti ad abituarti a fare cose con altre persone di cui hai paura. Dovreste incontrarvi da 8 a 12 volte per un'ora e mezza ogni volta se ti incontri in un gruppo e per 45 minuti se incontri un terapeuta da solo.

Se hai 15 anni o più, il tuo medico o assistente sociale può offrirti terapie psicologiche sviluppate per adulti, se sono più adatte a te. Questi sono descritti in “Trattamenti per adulti”.

Trattamenti che non dovrebbero essere offerti

Di solito non ti dovrebbe essere offerto uno dei seguenti:

• farmaci
• Erba di San Giovanni o altri preparati che possono essere acquistati presso negozi di alimenti naturali, erboristerie e farmacie senza prescrizione medica

Non ti dovrebbe essere offerto nessuno dei seguenti interventi:

•  trattamento con tossina botulinica per la sudorazione eccessiva
• intervento chirurgico (un'operazione chiamata simpatectomia toracica endoscopica) per sudorazione eccessiva o arrossamento.