Linee guida per il disturbo di panico e agorafobia

Le linee guida statunitensi (American Psychiatric Association)

L’American Psychiatric Association non è solo la prestigiosa associazione degli psichiatri statunitensi, ma un indiscusso punto di riferimento mondiale. Dal 1851 pubblica raccomandazioni specifiche sulla pratica psichiatrica, volte ad assistere gli psichiatri nei processi decisionali connessi a diagnosi e trattamento dei principali disturbi, con il fine ultimo di migliorare l’assistenza fornita ai pazienti. Finalità principale è migliorare la qualità dell’assistenza; finalità ulteriori sono ridurre le disparità geografiche e sociali che esistono negli Stati Uniti e promuovere comportamenti professionali rivolti verso l’efficacia e l’appropriatezza. Dette linee guida vengono periodicamente aggiornate e si basano sull’esame critico delle evidenze scientifiche al momento disponibili. Sono stese da gruppi di lavoro che, per ogni disturbo, comprendono i maggiori esperti del mondo psichiatrico americano. In linea di massima, contengono una breve spiegazione del problema clinico, delle diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche, dei rischi e dei benefici associati. Includono anche il confronto tra benefici e rischi della procedura in questione.

A. Gestione psichiatrica

  • Stabilire un’alleanza terapeutica.
  • Condurre un assessment psichiatrico.
  • Sviluppare un piano di trattamento individualizzato ritagliato sul paziente.
  • Valutare i rischi per la sicurezza del paziente.
  • Valutare la gravità della riduzione del funzionamento.
  • Stabilire degli obiettivi terapeutici.
  • Fornire informazioni e educazione al paziente e, quando necessario, alla famiglia.
  • Coordinare il trattamento del paziente con gli altri clinici.
  • Incentivare l’aderenza al trattamento del paziente.
  • Lavorare assieme al paziente sui primi segni di ricaduta.

B. Iniziare il trattamento

  • Scegliere il setting del trattamento.
    • Il trattamento è solitamente effettuato in forma ambulatoriale.
    • L’ospedalizzazione può essere necessaria sotto certe condizioni (ad es., rischio di suicidio).
    • Le visite domiciliari rappresentano un’opzione per i pazienti con agorafobia grave.
    • Qualora l’accesso a servizi di salute mentale sia ridotto, valutare interventi via telefono o internet.

  • Scegliere la modalità iniziale di somministrazione del trattamento.
    • L’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), di inibitori della ricaptazione della serotonina e norepinefrina (SNRI), di antidepressivi triciclici (TCA) e della terapia cognitiva e comportamentale (CBT) come trattamento iniziale per il disturbo di panico, ha un’efficacia ben sostenuta da evidenze empiriche in numerosi studi randomizzati e controllati. In assenza di
      un disturbo depressivo in comorbilità, è appropriato anche un trattamento con benzodiazepine.
    • Una particolare forma di psicoterapia dinamica, la terapia psicodinamica focalizzata sul panico (PFPP), si è dimostrata efficace in uno studio randomizzato controllato e può essere offerta come trattamento iniziale.
    • Non ci sono sufficienti evidenze per sostenere la maggiore efficacia di una di queste farmacoterapie o interventi psicosociali rispetto agli altri o per offrire di routine un intervento rispetto ad un altro.
    • Per pazienti che sono incinte, allattano o pianificano di avere un figlio, è raccomandabile un intervento psicosociale invece della terapia farmacologica.

  • Quando si sceglie una psicoterapia considerare quanto segue:
    • l’efficacia della TCC per il disturbo di panico è supportata da molti studi randomizzati e controllati e viene raccomandata con sostanziale fiducia;
    • anche la terapia basata su esposizione è stata ampiamente studiata e raccomandata con sostanziale fiducia;
    • l’efficacia della PFPP è sostenuta da uno studio randomizzato e controllato.
    • L’efficacia di altre terapia psicodinamiche per il disturbo di panico è limitata a dei casi singoli e all’esperienza di psicoterapeuti esperti a orientamento dinamico.

  • Fattori da considerare nella scelta di una psicoterapia per il disturbo di panico
    • preferenza del paziente;
    • costo e disponibilità;
    • trattamenti pregressi del paziente;
    • forza delle evidenze per quel particolare tipo di psicoterapia;
    • presenza di un disturbo di personalità in comorbilità.

  • Altre terapie di gruppo (inclusi i gruppi di supporto) non sono raccomandate come unico trattamento per il disturbo di panico, ma possono essere utili in aggiunta ad altre terapie per alcuni pazienti.
  • La terapia di coppia o familiare da sola non è raccomandata come trattamento per il disturbo di panico anche se possono essere utili per gestire ulteriori difficoltà relazionali.

Le linee guida britanniche (NICE)

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) è un’organizzazione fondata nel 1999 e diventata rapidamente il punto di riferimento per le linee guida evidence-based per la diagnosi e il trattamento dei disturbi mentali e organici, con un particolare occhio di riguardo per il rapporto costo-efficacia. Attualmente NICE è un Non Departmental Public Body (NDPB), ovvero un organismo non dipartimentale dipendente da un ministero, che è riconosciuto dalla legge inglese e investito dell’autorità per stabilire linee guida operative principalmente in Inghilterra e, con diversi accordi, anche in Galles, Scozia e Irlanda del Nord.

Le linee guida NICE in ambito di salute mentale sono attualmente considerate le più autorevoli, anche se per condizioni rare e particolari vi sono associazioni più piccole e specializzate in quella particolare nicchia, che vengono preferite dai professionisti che operano in quel settore. Qui di seguito è riportato quanto specificamente attiene al disturbo di panico.

Principi per la presa in carico di soggetti con disturbo di panico

Gestione del caso per il disturbo di panico

Le persone che soffrono di disturbo di panico e le loro famiglie necessitano di informazioni esaustive e presentate con un linguaggio comprensibile sulla natura del disturbo e sulle opzioni di trattamento. Queste informazioni sono fondamentali per poter prendere decisioni condivise tra operatori sanitari e pazienti che soffrono di disturbo di panico. In particolare quando bisogna decidere tra trattamenti simili. Inoltre, dato il peso emotivo, sociale ed economico che si porta dietro il disturbo di panico, chi ne soffre può aver bisogno di aiuto per mettersi in contatto con chi possa fornire supporto e dei gruppi di auto-aiuto. I gruppi di supporto possono migliorare la comprensione e la collaborazione tra chi soffre del disturbo di panico, le loro famiglie, chi si occupa di loro e anche i professionisti sanitari.

Prendere decisioni condivise e dare informazioni

  • Prendere decisioni condivise aumenta l’aderenza e l’esito del trattamento.
  • Le decisioni tra paziente e professionista dovrebbero essere condivise durante tutto il processo di diagnosi e durante tutta la presa in carico.
  • I pazienti che soffrono di disturbi di panico e, quando appropriato, le famiglie, dovrebbero essere informate della natura, del decorso e del trattamento del disturbo, dell’uso e degli effetti collaterali dei farmaci.
  • Per facilitare delle decisioni condivise, devono essere rese disponibili delle informazioni evidence-based sui trattamenti e si dovrebbe affrontare una discussione sulle opzioni possibili.
  • Nella scelta del trattamento bisogna tenere conto delle preferenze personali, delle esperienze pregresse e del risultato di precedenti trattamenti.
  • Bisogna affrontare preoccupazioni comuni sugli psicofarmaci, come la paura di diventarne dipendenti.
  • Oltre a fornire informazioni di alta qualità, i pazienti e le loro famiglie dovrebbero essere informati della presenza di gruppi di auto-aiuto e di supporto, venendo incoraggiati a parteciparvi quando sia appropriato.

Linguaggio

  • Quando si parla a pazienti con disturbo di panico e alle loro famiglie, i professionisti dovrebbero utilizzare un linguaggio quotidiano privo di tecnicismi. Qualora vengano utilizzati termini tecnici, devono essere spiegati.
  • Tutti i servizi dovrebbero fornire materiale scritto nella lingua del paziente e cercare degli interpreti per le persone che parlano una lingua madre diversa dall’italiano [dall’inglese, nell’originale].
  • Quando possibile, si dovrebbe valutare di svolgere la psicoterapia nella lingua madre del paziente.

Stepped-care per chi soffre di disturbo di panico

Le linee guida forniscono raccomandazioni per la presa in carico del percorso del paziente a diversi stadi, rappresentati da diverse fasi:

  • fase 1 – riconoscimento e diagnosi
  • fase 2 – trattamento nell’assistenza di base
  • fase 3 – revisione e considerazione di trattamenti alternativi
  • fase 4 – revisione e invio a servizi specialistici di salute mentale
  • fase 5 – presa in carico da parte dei servizi di salute mentale.
    [...]

Fase 3: revisione e offerta di trattamenti alternativi se appropriati

A chi soffre di disturbo di panico di gravità da media a grave (con o senza agorafobia), valutare l’invio a trattamenti:

  • di terapia cognitiva e comportamentale, oppure
  • con antidepressivi se il disturbo è di lunga data e la persona non ha avuto benefici dagli interventi psicologici o se li ha rifiutati.

Interventi psicologici

  • Si dovrebbe utilizzare la terapia cognitiva e comportamentale (TCC).
  • La TCC dovrebbe essere offerta solo da professionisti adeguati e supervisionati che possano dimostrare di aderire fermamente ai protocolli di trattamenti empiricamente validati.
  • La TCC andrebbe offerta in una durata ottimale (7-14 ore in totale).
  • Per la maggior parte dei pazienti, la TCC dovrebbe essere portata avanti con sedute settimanali da 1 o 2 ore e terminata entro 4 mesi dal suo inizio.
  • Interventi di TCC brevi dovrebbero essere offerti con appropriate informazioni e compiti specifici.
  • Quando si utilizza la TCC breve, dovrebbe durare circa 7 ore ed essere integrata da materiale di auto-aiuto.
  • Per alcune persone, può essere appropriata una TCC più intensiva in un periodo di tempo molto breve.

Interventi farmacologici

  • Questioni generali
    • Le benzodiazepine sono associate con un esito peggiore nel lungo termine e non dovrebbero essere prescritte per il trattamento di persone con disturbo di panico.
    • Antistaminici sedativi o antipsicotici non dovrebbero venire prescritti per il trattamento del disturbo di panico.
  • Farmaci antidepressivi
    Gli antidepressivi dovrebbero rappresentare l’unico intervento farmacologico utilizzato per la gestione del disturbo di panico nel lungo termine. Le due classi di antidepressivi che hanno una base di evidenze di efficacia sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici (TCA).
    È necessario  prendere in considerazione i seguenti fattori per la scelta di quale farmaco offrire:
    • età della persona;
    • precedenti risposte ai trattamenti;
    • rischi:
      • possibilità accidentale di overdose del paziente o di altri familiari;
      • possibilità di autolesionismo, da overdose o altrimenti (i rischi più alti
        sono con i TCA);
    • tollerabilità;
    • possibilità di interazioni con altri farmaci assunti (consultare l’appendice 1 del British National Formulary)
    • preferenze del paziente;
    • costi, laddove è dimostrata un’efficacia uguale.

Approfondimento: Psicoterapia

Bibliografia

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