Il lutto patologico e la depressione da lutto

lutto-complicato

Quando ci troviamo di fronte ad un’importante perdita, sono molte le domande che assillano la nostra mente: è normale sentirmi così? Quando passerà questo dolore? Cosa può fare la psicoterapia per aiutarmi?

In questo articolo proviamo dunque a fare chiarezza su alcuni interrogativi inerenti il tema del lutto, concentrandoci soprattutto sulla distinzione tra lutto normale e lutto complicato, e illustrando brevemente come la psicoterapia cognitivo-comportamentale può esserci d’aiuto in simili momenti.

Qual è il significato di "lutto"?

Il lutto è definibile come uno “stato psicologico conseguente alla perdita di un oggetto significativo, che è stato parte integrante dell’esistenza di un individuo” (Galimberti, 1999). La perdita va intesa nel suo significato più ampio, e può essere di un oggetto esterno, come la morte di una persona cara o di un animale da compagnia, l’abbandono di un luogo, la perdita della propria immagine sociale, un fallimento personale o similari.

 Il lutto prevede sia cambiamenti psicologici interni all’individuo, sia una serie di cambiamenti interni al nucleo familiare e all’ambiente sociale, che si ritrova a doversi adattare alla nuova condizione esistenziale.

La maggior parte degli individui affronta il lutto in modo efficace, senza incorrere nel lutto patologico. Infatti il “dolore da lutto” (grief) è una reazione normale che si riferisce all’angoscia che deriva dalla perdita, ed è caratterizzato da una complessa configurazione di adattamenti emotivi, cognitivi e sociali. 

Il “dolore da lutto” è caratterizzato da una fase acuta, nella quale si possono presentare: 

  • anestesia emotiva, shock e negazione; 

  • tristezza e senso di vuoto; 

  • senso di perdita, rabbia, rimorso e senso di colpa; 

  • ansia, paura e depressione;

  • depersonalizzazione (sensazione persistente o ricorrente di essere distaccati dal proprio corpo o dai propri processi mentali); 

  • sensazione di “sentirsi sovrastati dalle emozioni”; 

  • “fitte di dolore”. 

In questo periodo si transita da un’emozione all’altra in maniera molto rapida, ma non necessariamente si sperimenta tutta questa gamma di emozioni e sensazioni. 

Secondo Onofri e Rosa (2015) il lutto può essere caratterizzato inoltre da:

  • incredulità;

  • ruminazione mentale continua, che tiene legati al ricordo del defunto (per non lasciarlo andare);

  • pensieri intrusivi;

  • sensazione che il defunto sia in qualche modo presente (senso di presenza).

Secondo Onofri e Rosa (2015) il lutto è spesso accompagnato da senso di frustrazione e da un’emozione di colpa: una colpa che può nascere dal pensiero di cosa sarebbe potuto accadere, se si fosse agito in modo diverso. Sempre per gli autori la tristezza è il sentimento più comune nelle persone in lutto, che spesso si manifesta attraverso il pianto.

Quando si parla di depressione da lutto?

Come abbiamo visto, provare una serie di emozioni intense e molto variabili dopo un lutto è assolutamente normale. Può però accadere che queste emozioni si sovrappongono, o si acuiscono, al punto da guidare il dolore verso una direzione patologica. 

Le più comuni traiettorie di rischio patologico post-lutto sono: 

  • episodi di depressione maggiore, con sintomi tra cui umore depresso per la maggior parte del giorno, insonnia, perdita di appetito, perdita di interesse e piacere per quasi tutte le attività, sentimenti di autosvalutazione, perdita di concentrazione; 

  • disturbi d’ansia, tra cui attacchi di panico

  • disturbo da stress post-traumatico; 

  • dipendenza da sostanze (quali alcol e droghe). 

Il lutto e la depressione vanno dunque spesso a braccetto, non necessariamente però sempre in maniera patologica. L’elaborazione normale del lutto segue infatti, secondo  la teoria delle cinque fasi di Elisabeth Kübler Ross, un andamento che comprende anche una fase depressiva (normale purché venga in un secondo momento elaborata). Secondo Ross le cinque fasi possono coesistere, sovrapporsi o regredire l’una nell’altra. Esse sono:

  • Negazione: l’individuo affronta una fase di negazione psicotica dell’esame di realtà, nella quale ritiene impossibile trovarsi in una tale condizione di sofferenza psichica; 

  • Rabbia: questa fase è caratterizzata da ritiro sociale, sensazione di solitudine e necessità di dirigere il proprio dolore verso l’esterno o verso l’interno; 

  • Contrattazione o patteggiamento: l’individuo “fa i conti” con ciò che manca e ciò che è ancora presente, e fa un bilancio della situazione attuale per cercare di determinare su che cosa può fare affidamento ora che la persona cara non c’è più, e su quali progetti di vita investire; 

  • Depressione: in questa fase, caratterizzata da sentimenti di tristezza, l’individuo prende consapevolezza della perdita e del fatto che nessuno è esente dalla morte; 

  • Accettazione del lutto: questa fase è caratterizzata dall’elaborazione totale della perdita e dall’accettazione delle nuove condizioni di vita senza la persona cara. 

Quando diventa "complicato" il lutto?

È stata Melanie Klein, nel 1940, la prima a parlare di “lutto complicato”. Secondo questa autrice per poter elaborare il lutto in maniera efficace è necessario  ricostruire  la rappresentazione mentale delle prime relazioni di attaccamento con la figura significativa che si è persa. Melanie Klein afferma che questo può avvenire a patto che l’individuo abbia avuto modo nell’infanzia di stabilire un legame di attaccamento sicuro con la figura di riferimento defunta. Qualora questo non fosse avvenuto, l’elaborazione del lutto potrebbe evolvere in “lutto complicato” e l’individuo non riuscirebbe ad elaborare in maniera efficace la perdita. 

Qualche decennio dopo, Bowlby (1980) evidenzia che gli adulti che possiedono dei modelli interni negativi di sé e degli altri faticano nell’elaborazione della perdita, in modo diverso a seconda dello stile di attaccamento sviluppato durante l’infanzia. 

Bowlby definisce dunque il lutto complicato come una deviazione dall’esperienza normale di lutto, sia in termini di intensità che di decorso, distinguendo tra: 

  • lutto cronico: tipico delle persone con attaccamento ansioso, caratterizzato da sintomi quali ansia e tristezza travolgenti e difficoltà prolungata nel ristabilire il normale funzionamento; 

  • lutto assente: tipico delle persone con attaccamento evitante, caratterizzato da sintomi quali mancanza di tristezza, distanziamento dal defunto e continuazione della propria vita senza variazioni. Il rischio qui è legato ad un possibile ritorno/riattivazione dei pensieri e delle emozioni represse in un secondo momento, in maniera “esplosiva”. 

Prigerson (2004), introduce il concetto di Prolonged Grief Disorder, definito come una condizione di lutto cronico, non elaborato, nella quale la persona risulta bloccata. Tra i sintomi di questo disturbo troviamo: 

  • protesta da parte dell’individuo nei confronti della perdita, considerata ingiusta e intollerabile; 

  • non accettazione della necessità di adattarsi al cambiamento; 

  • desiderio di tornare indietro nel tempo, accompagnato spesso da ruminazioni (pensieri costanti e ossessivi); 

  • alienazione e isolamento sociale; 

  • pensieri intrusivi riguardanti la persona defunta. 

Per parlare di Prolonged Grief Disorder, la durata dei sintomi (o di una parte di essi) deve essere, secondo Prigerson, di almeno sei mesi. 

Analogamente, il DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) parla di Disturbo da lutto complesso e persistente, identificando tra i sintomi: 

  • ansia/ricerca persistente della persona defunta; 

  • tristezza intensa e dolore emotivo; 

  • rimuginio grave e persistente sulla persona defunta; 

  • angoscia reattiva alla morte (caratterizzata da interpretazioni disfunzionali circa la propria identità in relazione al defunto ed evitamento eccessivo dei ricordi della perdita); 

  • frammentazione dell’identità sociale (quali il desiderio di morire per stare con la persona defunta o sentirsi soli e distaccati dagli altri).

Secondo il DSM-5, per poter diagnosticare questo disturbo,  dal momento della morte i sintomi devono perdurare negli adulti per almeno 12 mesi e nei bambini per almeno 6 mesi dopo il lutto.

Ma questo criterio temporale è davvero così rigido e definito? In realtà non esiste un tempo di elaborazione del lutto uguale per tutti: sono tante le variabili da considerare che influiscono sulla nostra capacità di elaborare un lutto. Alcuni autori (Parkes, 1980; Parkes & Weiss, 1983) affermano come la qualità della relazione sia una di queste e pertanto non può che influenzare il percorso di elaborazione. Sulla base di alcuni studi possiamo generalmente dire che il tempo necessario per completare l’intero percorso di elaborazione copre un periodo che va dai sei ai 24 mesi.

Per quanto riguarda invece gli studi epidemiologici relativi al lutto complicato, i dati esistenti sono pochi e variano tra il 3,7% e il 25% della popolazione (Lombardo, et al., 2014).

Sappiamo inoltre che esistono una serie di fattori di rischio che facilitano lo sviluppo di questa patologia, tra le situazioni più comuni i lutti avvenuti in seguito a morte violenta, la perdita di un bambino o quando la perdita avviene in seguito a disastri naturali. È opportuno, a tal riguardo, fare una distinzione tra “lutto complicato” e “lutto traumatico”: in questo secondo caso l’individuo rimugina non sul defunto, ma sul momento del trauma. La persona vive uno stato angosciante di iper-attivazione dovuta al timore costante che la minaccia possa tornare. Il sentimento dominante è dunque il senso di minaccia, non la sensazione di perdita o solitudine. 

L'approccio cognitivo e comportamentale al lutto

Non esiste una univoca “psicoterapia del lutto”. Ciascun approccio terapeutico affronta il lutto con diversi strumenti e diversi obiettivi. 

Nella psicoterapia cognitivo-comportamentale il primo passo è la narrazione dell’evento, il racconto della morte e del defunto; nel caso del lutto la narrazione risulta di per sé terapeutica. 

Nell’elaborazione del dolore da lutto il terapeuta non offre un pacchetto di soluzioni preconfezionato, ma funge da mediatore per lo sviluppo di strategie e la definizione di obiettivi condivisi con il paziente. Insieme si affrontano dunque una serie di fasi più o meno definite: 

  1. Psicoeducazione: il terapeuta aiuta il paziente a conoscere le tematiche del lutto e della morte in maniera approfondita, grazie all’ausilio di articoli scientifici o manuali. La psicoeducazione risulta fondamentale anche nei casi in cui il lutto è avvenuto durante l’età evolutiva, o l’adolescenza, per aiutare i bambini a comprendere una tematica complessa e di natura esistenziale come la morte. Inoltre i genitori si ritrovano a dover comunicare la morte di un caro ad un bambino e spiegare al figlio che cos’è la morte; la psicoeducazione fornisce i giusti strumenti per fronteggiare una situazione tanto delicata. 

  2. Affrontare il lutto e risolvere l’ambivalenza di sentimenti verso il defunto: spesso l’individuo prova sentimenti molto contrastanti nei confronti del defunto, quali ad esempio amore e senso di perdita, contrapposti a rabbia e senso di colpa. Fare chiarezza sulle emozioni che si stanno provando e sui pensieri ad esse associati è essenziale per affrontare in maniera funzionale il lutto. Il terapeuta aiuterà dunque il paziente a definire “cosa gli manca” e cosa invece “non gli manca” della persona defunta. 

  3. Preservare i ricordi positivi del defunto: molto spesso la tendenza è quella di non parlare più della persona defunta, soprattutto in contesto domestico, per paura di far riaffiorare il dolore. Ricordare il defunto, costruire dei rituali per ricordarlo, e soprattutto concedersi di parlarne, è essenziale in un processo di elaborazione del lutto. 

  4. Ridefinire i rapporti con il defunto e impegnarsi in relazione future: è importante iniziare ad accettare che il rapporto con la persona defunta non è interattivo nel presente ma rimane un rapporto di memoria. Le energie impiegate nel dolore, vanno incanalate a livello comportamentale nelle relazioni con gli altri.

Approfondimento: Psicoterapia

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Bibliografia

  • American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
  • Bowlby J. (1980). Attachment and loss, vol 3. London Hogarth Press, New York. [Attaccamento e perdita, vol. 3, La perdita della madre. Boringhieri, Torino 1983].
  • Galimberti, U. (1999). Enciclopedia di Psicologia. Torino: Garzanti.
  • Kübler Ross, E. (1990). La morte e il morire. Padova: Cittadella Editore.
  • Kübler Ross, E. (2002). La morte e la vita dopo la morte. Roma: Edizioni Mediterranee.
  • Lombardo L., Lai C. et al., Eventi di perdita e lutto complicato: verso una definizione di disturbo di sofferenza prolungata secondo il DSM-5. Rivista Italiana di Psichiatria (2014), 49(3): 106-114.
  • Onofri, A. &, La Rosa, C. (2015). Il lutto. Psicoterapia cognitivo-evoluzionista e EMDR. Roma: Giovanni Fioriti Editore.
  • Parkes, C. M. (1980). Il lutto. Studi sul cordoglio negli adulti. Milano: Feltrinelli.
  • Parkes, C. M. & Weiss, R. (1983). Recovery from bereavement. New York: Basic Books.
  • Prigerson H.G., Horowitz M.J. et al. Prolonged Grief Disorder: Psychometric Validation of Criteria Proposed for DSM-V and ICD-11. Plos Medicine (2009), Vol 6, N. 8.
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