MetoDo ABA

Un ampio ventaglio di terapie può aiutare le persone con autismo ad incrementare le proprie capacità e a ridurre i sintomi.

Iniziare la terapia precocemente, in età prescolare, migliora notevolmente le possibilità di successo e sviluppo del bambino, tuttavia non è mai troppo tardi per cominciare il trattamento.
L'American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda di cominciare le terapie non appena ci sia il sospetto che il bambino abbia un disturbo dello spettro autistico, senza attendere una diagnosi formale. Ottenere una diagnosi formale, infatti, può richiedere molto tempo: sono necessari test ed incontri di follow-up con specialisti.
Uno dei trattamenti d’elezione per i disturbi dello spettro autistico è rappresentato dall’Applied Behavior Analysis (ABA).

COS’È L’APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS (ABA)

L’ABA in 7 dimensioni

Più il trattamento ABA sarà aderente alle sette dimensioni definite da Baer, Montrose, Wolf e
Risley nel 1968, tanto più si assisterà ad un miglioramento degli esiti clinici:

1. Applicata
2. Comportamentale
3. Analitica
4. Efficace
5. Tecnologica
6. Concettualmente sistematica
7. Generalizzata

1. applicata

Obiettivo dell’ABA è promuovere comportamenti socialmente rilevanti per l’individuo (abilità scolastiche, sociali, comunicative, adattive), nonché quei comportamenti che gli consentiranno di funzionare più facilmente e con successo nel suo ambiente sociale di riferimento.

Il comportamento è l’oggetto di studio dell’ABA, ovvero le interazioni che intercorrono tra organismo e ambiente utilizzando il metodo scientifico proprio delle scienze naturali.

Secondo la definizione di Moderato e Copelli il comportamento può essere definito come “l’attività dell’organismo vivente. Il comportamento umano è tutto ciò che le persone fanno, come si muovono e ciò che dicono, pensano e provano. Leggere queste pagine è comportamento. Capirle e ricordarle è comportamento. La sensazione di fatica agli occhi e di difficoltà a capire leggendo questo articolo è comportamento.”

Il comportamento è tutto ciò che una persona dica o faccia e che può essere osservato e misurato, anche quando sia necessaria una strumentazione specifica per poterlo osservare (si pensi ad esempio al battito cardiaco).

Ecco alcune domande utili che possono guidarci nello studio di un comportamento:

• Può essere osservato e registrato?
• Può essere misurato?
• Almeno due persone concordano sulla manifestazione comportamentale e descrivono la stessa cosa?
• Supera il test del morto? (Il test del morto fa riferimento alla possibilità che anche un morto sia in grado di fare la stessa cosa, in questo caso non si tratta di un comportamento).

Il comportamento, per poter essere oggetto di studio, deve essere descritto in termini operazionali. Ma cosa vuol dire descrivere un comportamento in termini operazionali? Di seguito vengono riportate le caratteristiche di una definizione operazionale:

• Il linguaggio deve essere chiaro
• È necessario riferirsi a caratteristiche osservabili e misurabili
• Il comportamento deve essere descritto in termini positivi

Ecco un breve esempio:

• ETICHETTA SOMMARIA: Marco è un bambino aggressivo.
• DEFINIZIONE OPERAZIONALE: Durante l’appello Marco si avvicina ai compagni e inizia a spingerli. Descrivere un comportamento in termini operazionali invece che con etichette consente di identificare quelle costanti ambientali che mantengono il comportamento e che possono essere manipolate al fine di modificarlo.

Ai fini di un trattamento ABA, è necessario descrivere un comportamento, non giudicarlo.

Gli interventi ABA si basano su una costante attività di presa dati e di monitoraggio, in modo tale da identificare relazioni funzionali che consentono di guidare l’intervento.

4. Concettualmente sistematica

Le procedure sono coerenti con i principi comportamentali di base, i quali risultano di comprovata efficacia dalla letteratura scientifica.

5. Efficace

Gli interventi sono efficaci: producono cambiamenti misurabili e significativi, con un’importante ricaduta pratica nella vita degli utenti.

6. Tecnologica

Come all’interno di una ricetta in cui sono specificati tutti gli ingredienti e i rispettivi dosaggi, le procedure degli interventi sono descritte in modo chiaro, in modo tale da poter essere replicate ed implementate in modo accurato.

7. Generale

Gli effetti degli interventi sono stabili, duraturi e vengono generalizzati ad altri contesti oltre all’ambiente di apprendimento e ad altri comportamenti correlati.

tecniche aba

Rinforzi e punizioni
Dopo una breve descrizione di quali siano le caratteristiche del metodo ABA, con particolare attenzione all’utilizzo di uno stile descrittivo e operazionale, cerchiamo di comprendere il razionale delle tecniche ABA.

Per poter modificare un comportamento, è necessario identificare le conseguenze del comportamento e l’effetto di tali conseguenze sul comportamento stesso. Le conseguenze sono essenzialmente di due tipi:

1. Rinforzi: qualsiasi evento immediatamente successivo ad un comportamento che ha la proprietà di aumentarne la frequenza in futuro, quando si verificano condizioni simili;
2. Punizioni: riducono la probabilità di futura emissione di un comportamento.

I rinforzi, a propria volta, possono essere definiti:

• Rinforzi positivi: la maggiore occorrenza di un comportamento è effetto della presentazione o dell’aumento di intensità di uno stimolo piacevole. Individuare l’evento piacevole che rinforza un certo comportamento non è sempre così semplice ed intuitivo, si consideri ad esempio la seguente situazione: ogni mattina Giovanni in classe prende le giacche dei compagni e le getta a terra (comportamento), la maestra gli dice di smetterla (rinforzo positivo), lui ride e continua a gettare le giacche. In questo caso, quello che apparentemente potrebbe sembrare una punizione o un evento spiacevole (il rimprovero della maestra) costituisce invece un rinforzo al comportamento di buttare per terra le giacche dei compagni. È possibile infatti che l’attenzione dell’adulto sia per Giovanni un rinforzo positivo, anche se questo si materializza in un rimprovero. In questo senso il rinforzo può essere definito solo a posteriori, in base all’effetto che ha prodotto.
  
  
• Rinforzi negativi: la maggiore occorrenza di un comportamento è effetto della rimozione o del decremento di intensità di uno stimolo aversivo (spiacevole). Si consideri il seguente esempio: Ogni pomeriggio la mamma di Martina le propone di fare i compiti, lei si alza e corre per la stanza (comportamento). La mamma toglie i quaderni per fare i compiti (rinforzo negativo) e la bambina torna a sedersi. In questo caso il materiale per lo svolgimento dei compiti costituisce un evento spiacevole per Martina, la cui rimozione rinforza il comportamento di alzarsi e correre per la stanza (Martina avrà in questo modo intuito che alzarsi e correre è una buona strategia per non svolgere i compiti, in quanto è altamente probabile che la mamma in futuro rimoverà nuovamente i quaderni di fronte a tale comportamento).

È necessario prestare attenzione al fatto che in questo ambito l’utilizzo degli aggettivi “positivo/negativo” non ha un’accezione di valore del rinforzo in termini di “buono o cattivo”, ma si riferisce al fatto che venga presentato un evento piacevole o rimosso qualcosa di spiacevole.

Per incrementare comportamenti considerati socialmente adattivi e ridurre invece comportamenti disfunzionali, è di estrema importanza individuare dei rinforzatori efficaci per ogni bambino.

Per individuare rinforzatori efficaci è possibile ricorrere a:

• Osservazione (degli oggetti che il bambino manipola con maggiore frequenza);
• Domande dirette (ad esempio ai familiari);
• Assessment delle preferenze (questa espressione fa riferimento al continuo testare quali possano essere i potenziali rinforzatori per ogni bambino, prestando attenzione al fatto che le preferenze e i rinforzatori variano costantemente, anche in risposta ad interazioni ambientali).

Tuttavia, individuare rinforzatori efficaci non è sufficiente a modificare un repertorio comportamentale, è necessario anche e soprattutto un corretto utilizzo del rinforzo. Ecco alcuni semplici passi da tenere a mente per imparare ad utilizzare i rinforzi in modo adeguato:

• aver bene in mente il comportamento da incrementare;
• individuare gli stimoli che il bambino preferisce (i rinforzatori positivi);
• consegnare il rinforzatore (ad esempio un gioco) immediatamente e solo per il comportamento target (il comportamento target costituisce il comportamento che si intende incrementare);
• utilizzare in maniera preferenziale giochi, attività, lodi;
• osservare i possibili cambiamenti di motivazione verso i rinforzatori.

Esistono diverse modalità di gestione del rinforzo per incrementare le probabilità di emissione di un certo comportamento. Queste diverse modalità con cui un comportamento viene rinforzato vengono definite schemi di rinforzo. In particolare è possibile distinguere:

• Schema di rinforzo CONTINUO: il comportamento viene rinforzato tutte le volte in cui viene emesso;
• Schema di rinforzo INTERMITTENTE: il comportamento viene rinforzato, ma non ogni volta in cui viene emesso, solo alcune volte.

Esattamente come per il rinforzo, esistono due tipi di punizione:

• Punizione positiva: il comportamento si riduce in frequenza o si indebolisce come conseguenza della presentazione di un evento avversivo. Si consideri il seguente esempio: Gianna ogni giorno offre la merenda alla sua compagna di banco (comportamento), un giorno la compagna le dice che la merenda non le piace (punizione positiva). Gianna non le porta più la merenda. La critica mossa dalla compagna di banco in questo caso ha svolto la funzione di punizione positiva, diminuendo la probabilità che le mattine successive Gianna le offra nuovamente uno spuntino.
  
  
• Punizione negativa: il comportamento si riduce in frequenza o si indebolisce come conseguenza della rimozione di un evento piacevole. Ad esempio: Mauro appena ha finito di fare i compiti non sistema i libri nello zaino (comportamento) e si mette davanti alla TV a guardare i cartoni. La mamma gli impedisce di guardare la TV se prima non sistema il proprio zaino (punizione negativa). Da allora Mauro sistema i suoi libri nella cartella. In questo caso la rimozione di qualcosa di piacevole per Mauro, ovvero la visione dei cartoni, diminuisce la probabilità di emissione del comportamento di lasciare i libri sul tavolo.

Come per il rinforzo, l’utilizzo degli aggettivi “positiva/negativa” non ha un’accezione di valore della punizione in termini di “buono o cattivo”, ma si riferisce al fatto che venga presentato un evento spiacevole o rimosso qualcosa di piacevole.

Anche la punizione richiede il tener a mente alcuni passi per un utilizzo adeguato:

• aver bene in mente il comportamento che si vuole punire;
• individuare una punizione efficace;
• punire il comportamento tutte le volte in cui viene emesso (la punizione intermittente rende il comportamento ancora più “resistente”);
• osservare le conseguenze della punizione;
• facilitare l’apprendimento di comportamenti alternativi da rinforzare.
  
  Sebbene la punizione possa essere funzionale alla riduzione di comportamenti disadattivi, il suo utilizzo richiede cautela, in quanto potrebbe comportare alcune controindicazioni:
• Può generare reazioni aggressive;
• Un utilizzo eccessivo potrebbe compromettere la relazione (a nessuno piace essere costantemente sgridato o punito!);
• Non favorisce comportamenti alternativi a quello punito.

Per un corretto utilizzo dei principi di rinforzo e punizione precedentemente illustrati e quindi per incrementare o diminuire un comportamento target, il metodo ABA si avvale di una descrizione essenzialmente schematica della situazione considerata. Tale descrizione considera nello specifico tre termini:

• A (Antecedente): situazione che precede il comportamento e che evoca il comportamento stesso;
• B (Comportamento): si tratta della descrizione operazionale del comportamento stesso, secondo i criteri precedentemente riportati;
• C (Conseguenze): tutto ciò che accade immediatamente dopo il manifestarsi del comportamento.

Ecco un semplice esempio dell’applicazione del presente schema:

• Il papà è alle casse del supermercato (Antecedente)
• Elena urla "voglio l'ovetto Kinder" (Comportamento)
• Il papà prende l'ovetto Kinder e lo da alla bambina (Conseguenza)

Estinzione

Il più delle volte, l'ABA oltre ad insegnare comportamenti ed abilità desiderate, ha lo scopo di "estinguere" comportamenti indesiderati. Il principio base dell’estinzione consiste nel cessare di rinforzare un comportamento fino a quel momento rinforzato, il quale non si manifesta più perchè non è più seguito da una conseguenza rinforzante. Intraprendere il percorso dell’estinzione richiede assoluta coerenza.

Gli effetti dell’estinzione non sono immediati. Al contrario, all’inizio, prima di cominciare a decrescere, il comportamento potrebbe aumentare di intensità e frequenza (fenomeno dell’extinction burst o scoppio dell’estinzione). Questo però non deve far desistere dal portare avanti il progetto di estinzione di quel determinato comportamento.

Motivazione

Aspetto fondamentale dell’ABA, in quanto terapia, è la motivazione. La motivazione, in generale, viene definita come la probabilità che una persona inizi, continui e aderisca ad una specifica strategia di cambiamento. La motivazione, dunque, costituisce il motore rispetto all’emissione di un comportamento e riveste un ruolo primario nella comunicazione.

ABA e comunicazione

Le procedure utilizzate dall’ABA promuovono l’apprendimento di nuove abilità sociali ed adattive: è possibile considerare la comunicazione utile a questo scopo?

Insegnare ad usare il linguaggio in una prospettiva ABA non vuol dire solamente disporre di un ampio vocabolario, ma sapere come usarlo all’interno di un contesto sociale, al fine di una comunicazione più efficace. Inoltre, secondo la letteratura scientifica, esiste una correlazione significativa tra la capacità di comunicare in modo funzionale e l’emissione di comportamenti problema. I comportamenti problema possono essere definiti come comportamenti pericolosi per l’individuo, gli altri e l’ambiente ed ostacolano l’apprendimento e l’interazione sociale (Emerson, 1995).

Alla luce di tali considerazioni, risulta fondamentale insegnare a comunicare adeguatamente al fine di prevenire o ridurre l’emissione di comportamenti problema in bambini con carenze nelle abilità comunicative (anche in bambini che parlano).

Secondo Skinner (1957) il linguaggio è un comportamento e in quanto tale è frutto dell’apprendimento, esattamente come tutti gli altri comportamenti.

Contrariamente ad altri approcci (come la teoria biologica di Chomsky o la teoria cognitiva di Piaget), secondo un’ottica strettamente comportamentale, il linguaggio è una risposta emessa da un individuo, è acquisito mediante rinforzo e viene modellato dalla comunità verbale.

L’approccio comportamentale definisce comportamento verbale ogni tentativo comunicativo con qualcuno, prestando attenzione al fatto che comportamento verbale non necessariamente significa vocale. Il termine “verbale” viene spesso utilizzato nell’accezione di “persona che parla” o “persona che non parla”. In realtà tutti gli esseri umani possono essere considerati verbali in quanto possiedono gli strumenti per poter interagire e comunicare (l’interazione potrà essere vocale o non vocale)

Un comportamento comunicativo può essere:

• Verbale-vocale: si pensi ad esempio al parlare e all’emettere suoni
• Verbale-non vocale: scrivere, fare gesti, segni, usare immagini
• Non verbale-vocale: tossire, sbadigliare, emettere suoni non con l’apparato vocale
• Non verbale-non vocale: camminare, bere, lavarsi

All’interno di questo modello, è possibile distinguere due diversi attori nello scambio comunicativo: il parlante (o speaker), colui che comunica con gli altri e l’ascoltatore (o listener) che è in grado di comprendere tutto ciò che concerne il comportamento verbale vocale degli altri.

Pertanto secondo una prospettiva comportamentale, è possibile incrementare il comportamento comunicativo utilizzando i principi sopra descritti (manipolando l’ambiente, intervenendo sugli antecedenti e conseguenze) e quindi considerandolo alla stregua di tutti gli altri comportamenti.

Tutti gli interventi tesi alla compensazione parziale o totale, temporanea o permanente di gravi difficoltà nell’emissione del linguaggio parlato cadono sotto l’etichetta di Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA).

Alcuni di questi interventi includono:

• PECS (Picture Exchange Communication System): comporta l’utilizzo dello scambio di immagini/simboli per insegnare a comunicare.;
• Linguaggio dei segni:  vengono usati i segni per rappresentare oggetti, inizialmente si selezionano 4-5 segni semplici;
• Supporti elettronici;
• Scrittura

In qualità di genitori potreste temere che l’utilizzo della CAA possa inibire lo sviluppo del linguaggio vocale nel vostro bambino. In realtà secondo la letteratura scientifica l’introduzione di sistemi di comunicazione alternativa non rallenta lo sviluppo del linguaggio parlato, ma al contrario, può supportare il suo sviluppo: le aree cerebrali attivate dai sistemi alternativi sono le stesse attivate dal linguaggio stesso (Bondy e Frost, 2011).

Inoltre è necessario considerare che la CAA si pone come principale obiettivo quello di favorire la comunicazione in tutte quelle situazioni in cui la vocalità è assente o fortemente compromessa, a prescindere dall’età e dalla diagnosi.

Il coinvolgimento delle persone quotidianamente a contatto con il bambino è un prerequisito fondamentale per l’utilizzo della CAA. Non ha senso infatti insegnare al bambino una modalità comunicativa che non verrà concretamente conosciuta e utilizzata nel suo ambiente di vita.  È inoltre necessario organizzare l’ambiente in modo tale da favorire la motivazione e la comunicazione spontanea.

ABA: NET E DTT

I programmi ABA sono programmi versatili e trasversali, che possono essere applicati in diversi contesti. A seconda del contesto è possibile avvalersi di piani differenti, senza tuttavia stravolgere il razionale delle tecniche ABA.

Ad esempio il DTT (acronimo per Discrete Trial Teaching, ma conosciuto anche come insegnamento mediante prove discrete) è una metodologia d’insegnamento in fasi semplificate e strutturate, impiegata per favorire l’acquisizione di abilità.

L’utilizzo dello schema di contingenza a tre termini (precedentemente riportato), in questo contesto, risulta fondamentale.

Il NET (Natural Environment Teaching), invece, è un intervento in ambiente naturale e che può avvenire in qualsiasi luogo, in quanto il setting non è strutturato. Il NET non si contrappone al DTT ma si differenzia per alcuni aspetti: se nel DTT è l’adulto che prende l’iniziativa, nel NET è il bambino ad avviare l’interazione ed è necessario seguire la sua motivazione.

Nel NET vengono fornite centinaia di occasioni di apprendimento, favorendo l’acquisizione di abilità in contesti diversi.

Il metodo ABA a scuola

Gli interventi basati sui principi dell’analisi comportamentale applicata (ABA) sono pertanto ritenuti estremamente efficaci per i bambini con autismo. I bambini che sembrano trarre il massimo beneficio dal trattamento sono quelli che ricevono un intervento precoce e intensivo (circa 25-40 ore di ABA a settimana). Con raccomandazioni di intervento così dense, è di fondamentale importanza che la terapia sia integrata in tutti i contesti di vita del bambino, incluso l’ambiente scolastico.

La scuola infatti rappresenta il primo palcoscenico sociale a cui il bambino prende parte, nonchè il contesto ideale per applicare e generalizzare le abilità e competenze apprese in un contesto terapeutico.

Se i bambini ricevono trattamenti intensivi quando sono più giovani, in genere richiedono meno ore di terapia con l’avanzare dell’età. Negli anni delle scuole medie e superiori, inoltre, oltre ai bisogni di carattere accademico, la maggior parte del supporto riguarda soprattutto lo sviluppo sociale e la preparazione all’inclusione nel mondo del lavoro.

Il percorso scolastico, infatti, rappresenta un periodo storico nella vita di tutti i bambini, in particolare in quelli con autismo, in quanto comporta diverse transizioni:

Transizioni macro

• Dall’ambiente familiare a quello scolastico
• Da un anno scolastico ad un altro
• Da un ciclo di studi ad un altro

Transizioni micro

• Da un contesto individuale ad un contesto di gruppo
• Dallo stare seduti allo stare in piedi
• Da un ambiente ad un altro
• Da un insegnante ad un altro

È dunque importante valutare tutti gli aspetti implicati, a tal proposito uno degli strumenti di valutazione più importanti che consente di valutare 170 tappe evolutive fondamentali per lo sviluppo del linguaggio e delle abilità sociali nei bambini con autismo e disturbo generalizzato dello sviluppo è il VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program).

Il VB-MAPP consente di effettuare un assessment delle Transizioni: ovvero di valutare 18 aree di competenza, per comprendere se il bambino progredisce e ha acquisito le abilità necessarie per poter apprendere in un ambiente educativo inclusivo.

Terapia ABA: come iniziare

Se a seguito di una valutazione esaustiva di uno specialista o di una equipe specializzata, la terapia ABA è ritenuta il percorso più indicato per il vostro bambino, potreste sentirvi smarriti e non sapere da dove cominciare. Di seguito troverete una breve guida sui primi passi da seguire:

• Individuate un professionista in analisi del comportamento (un consulente  o supervisor ABA), chiedete un riferimento allo specialista di fiducia che ha effettuato la valutazione. Il Supervisore, per avere la titolarità dell’intervento ABA, deve essere in possesso del titolo di abilitazione in Psicologia o Psicoterapia e di conseguenza iscritto nei rispettivi albi che sono sotto la vigilanza del Ministero della Salute
  
  
• Segue un primo colloquio con voi genitori, al fine di individuare fattori facilitanti e ostacolanti e valutare le possibile presa in carico o l’invio verso diverse modalità di trattamento
  
  
• Prima sessione di intervento: a questo punto, accertata la presa in carico, il supervisore ABA incontra il bambino con voi genitori, delineando il profilo di funzionamento del bambino e quindi un progetto terapeutico condiviso con mete di lavoro raggiungibili

• Costituzione dell’equipe di intervento: il metodo ABA per bambini autistici, richiede un’equipe di lavoro complessa, costituita da diverse figure che lavorano in stretto contatto. Questa fase fa riferimento al reclutamento di tecnici ABA da assegnare al bambino, che possano accompagnarlo nei diversi contesti di vita del bambino stesso
  
  
• Trattamento: in questa fase è possibile distinguere momenti, guidati dal supervisor, destinati all’insegnamento-apprendimento delle procedure del programma, degli obiettivi e delle tecniche necessarie per il raggiungimento degli stessi; e momenti cadenzali di supervisione orientati alla programmazione delle attività da proporre al bambino e alla valutazione dei risultati

I passaggi appena illustrati, fanno riferimento ad una presa in carico globale dei bisogni del bambino e attualmente costituisce una delle modalità di intervento più efficaci. È possibile, tuttavia, che a seconda della situazione, ci siano modalità di presa in carico più strutturate, con un minor impatto ecologico/naturalistico nell’ambiente di vita quotidiano e che prevedono l’implementazione del programma terapeutico all’interno di appositi centri e strutture.

Attualmente, i costi della terapia ABA risultano a carico dei familiari dei pazienti, solamente in alcune regioni come Veneto e Puglia, sono previsti rimborsi parziali per simili interventi.

Bibliografia

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