Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (personalità anancastica)

I disturbi di personalità sono da tempo entrati a far parte del linguaggio comune. È facile che persone o comportamenti vengano appellati come borderline, antisociali, schizoidi, paranoidi, narcisisti o istrionici. Anche il termine ossessivo è spesso utilizzato ma c’è ancora confusione tra il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (DOCP) ed il disturbo ossessivo-compulsivo, due condizioni che, a dispetto del nome, sono molto diverse.

Nei paragrafi che seguono è descritto il DOCP secondo le versioni più recenti dei manuali diagnostici e vengono riportate informazioni su eziologia, valutazione e trattamento di questo disturbo.

DOCP: definizione e caratteristiche

In generale, tutti i disturbi di personalità sono caratterizzati da modalità abituali di pensare, comportarsi, provare emozioni e relazionarsi con gli altri che si discostano significativamente da ciò che ci si aspetterebbe da una persona appartenente ad una specifica cultura. Queste modalità sono rigide, stabili nel tempo e interferiscono con un’ampia varietà di situazioni personali e sociali, causando molto disagio.

Il DOCP è uno dei dieci disturbi di personalità riconosciuti dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali-Quinta edizione (DSM-5), si stima che riguardi dal 2,1 al 7,9% della popolazione generale e viene diagnosticato più frequentemente nei maschi che nelle femmine, con un rapporto di 2:1.

Le descrizioni cliniche attuali fanno riferimento al DSM-5 e all’International Classification of Diseases-Undicesima versione (ICD-11). In particolare, il DSM-5 riporta sia dei criteri diagnostici ormai consolidati da anni di ricerca, sia una nuova modalità di diagnosi ancora in fase di sviluppo.

Secondo la descrizione “classica”, il DOCP è caratterizzato da una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza; inizia entro la prima età adulta ed è presente in vari contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti elementi:

• Preoccupazione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o i programmi, fino a perdere lo scopo principale dell’attività;
  
  
• Perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (e.g., incapacità di completare un progetto poiché non vengono soddisfatti degli standard elevati e rigidi);
  
  
• Eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie, senza che ci sia un oggettivo problema finanziario;
  
  
• Eccessiva coscienziosità, scrupolosità e intransigenza in tema di moralità, etica o valori, non connesse alla propria appartenenza culturale o religiosa;
  
  
• Incapacità di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche se non hanno un significato affettivo;
  
  
• Riluttanza a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che questi non si sottomettano al suo modo di fare le cose;
  
  
• Modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri, poiché il denaro è visto come qualcosa da accumulare in caso di future catastrofi;
  
  
• Rigidità e testardaggine.

Il modello alternativo del DSM-5 considera i disturbi di personalità come dei disturbi del funzionamento del sé e interpersonale che incidono sull’identità dell’individuo e sui suoi obiettivi di vita, così come sulla sua capacità di comprendere gli altri e stargli vicino. In particolare, il DOCP si manifesta con caratteristiche difficoltà in almeno due di queste aree:

• Identità: il senso di sé deriva prevalentemente dal lavoro o dall’essere produttivo e la persona ha una ridotta capacità di provare ed esprimere emozioni forti;
  
  
• Autodirezionalità: difficoltà a portare a termine i compiti e realizzare gli obiettivi, associata a standard interni di comportamento elevati, rigidi e inflessibili; presenza di atteggiamenti eccessivamente coscienziosi e moralistici;
  
  
• Empatia: difficoltà a comprendere ed apprezzare idee, sentimenti o comportamenti degli altri;
  
  
• Intimità: i rapporti con gli altri sono visti come secondari rispetto al lavoro e alla produttività e sono influenzati negativamente da rigidità e testardaggine.

Devono inoltre essere presenti almeno tre dei seguenti tratti di personalità patologici:

• Perfezionismo rigido: ostinazione sul fatto che qualsiasi cosa debba essere impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le prestazioni proprie e degli altri. La persona con DOCP rinuncia alla tempestività per garantire la correttezza di ogni dettaglio, è convinta che esista un unico modo di fare bene le cose, ha difficoltà a cambiare idea o punto di vista, si preoccupa per l’organizzazione e l’ordine;
  
  
• Perseverazione: è l’attitudine a insistere nello svolgimento di certe mansioni molto più a lungo di quanto risulti funzionale o efficace, anche in seguito a ripetuti fallimenti;
  
  
• Evitamento dell’intimità: vengono evitate le relazioni intime, affettive o sessuali e i legami interpersonali;
  
  
• Affettività ridotta: scarse reazioni a situazioni emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le emozioni, che si manifesta con indifferenza e freddezza.

L’ICD-11, a differenza della versione precedente che classificava il DOCP come disturbo anancastico di personalità, riporta una descrizione generica di disturbo di personalità ed una serie di tratti prominenti di personalità che possono qualificarlo. Ad esempio, una persona con DOCP potrebbe essere caratterizzata da questi tratti:

• Anancastìa: è caratterizzata da standard rigidi su ciò che è considerato giusto o sbagliato e dall’importanza di controllare ciò che accade ed il comportamento proprio e altrui per garantire che questi standard vengano rispettati. Alcune manifestazioni di questo tratto di personalità includono il perfezionismo (ad esempio, preoccupazione per le regole sociali, gli obblighi e le norme di giusto e sbagliato; scrupolosa attenzione ai dettagli; routine quotidiane rigide e sistematiche; eccessiva programmazione e pianificazione; enfasi su organizzazione, ordine e pulizia) ed i vincoli emotivi e comportamentali (ad esempio, rigido controllo sull'espressione delle emozioni; testardaggine e inflessibilità; evitamento del rischio; perseveranza);
  
  
• Bassi livelli di Disinibizione: al contrario di quanto accade in una persona con alti livelli di disinibizione (impulsività; distraibilità; irresponsabilità; mancanza di pianificazione) la persona con DOCP tende a tenere l’ambiente sotto controllo, pianificare attentamente i suoi comportamenti, essere molto responsabile;
  
  
• Affettività negativa: è la tendenza a provare una vasta gamma di emozioni negative con una frequenza ed un’intensità eccessive. Ad esempio, preoccupazioni, ansia e un atteggiamento di sfiducia che portano al rifiuto di suggerimenti o consigli da parte di altre persone.

Caratteristiche associate al DOCP

Sul piano emotivo, le persone con DOCP spesso provano rabbia nelle situazioni in cui non sono in grado di mantenere tutto sotto controllo. Questa non viene, però, espressa in modo diretto ma si manifesta sotto forma di continui pensieri su ciò che è andato storto o di sdegno per una questione di minore importanza. Questa gestione disfunzionale delle emozioni incide sulla vita relazionale e sulla sessualità. Persone con DOCP di solito esprimono l’affettività in modo molto controllato e si sentono a disagio in presenza di chi mostra apertamente e direttamente le proprie emozioni. Evitano l’intimità e la sola idea di esprimere sentimenti teneri o di fare complimenti può dare molto disagio e mettere in difficoltà, per questo le relazioni tendono a diventare formali e serie.

Diagnosi differenziale

Eziologia del DOCP

Dai primi del Novecento sono state proposte diverse teorizzazioni sulla personalità ossessivo-compulsiva.

Secondo l’approccio psicodinamico, le persone con DOCP avrebbero avuto scarso affetto e valorizzazione in infanzia e ciò li avrebbe portati a sviluppare pensieri o sentimenti di vergogna, perdita di orgoglio e debolezza dai quali tenterebbero di difendersi con strategie quali l’intellettualizzazione o l’isolamento dagli affetti.

L’educazione familiare viene presa in considerazione anche nella prospettiva biosociale secondo cui i genitori ipercontrollanti punirebbero i comportamenti autonomi del figlio, impedendogli di costruirsi una propria identità. Il bambino si limiterebbe, quindi, a conformarsi agli standard severi dei genitori pur di assicurarsi prevedibilità e sicurezza e tollerare l’ansia del non avere tutto sotto controllo.

Un’altra concettualizzazione, quella dell’approccio interpersonale, pone l’accento su tre aspetti di storia personale delle persone con DOCP:

a) una costante richiesta da parte dei genitori ad avere risultati, a essere corretti e a seguire le regole, nonostante i costi personali, porterebbe al perfezionismo clinico;

b) l’essere giudicati dei “bambini orribili”, il venire puniti per ogni imperfezione e mai premiati per il successo, l’avere tutte le responsabilità senza alcun potere, produrrebbero la tendenza a punire e svilire se stessi e gli altri per la mancata perfezione;

c) il fatto che le regole siano state insegnate senza alcun coinvolgimento emotivo, porterebbe i bambini a diventare obbedienti ma personalmente inaccessibili e a limitare ogni sentimento di calore.

Infine, l’approccio cognitivo-comportamentale pone l’attenzione sulle convinzioni disadattive tipiche del DOCP; queste si sarebbero create fin dall’infanzia, sarebbero alla base del disagio della persona e manterrebbero il disturbo stesso. Di seguito, alcuni esempi:

• “Sono pienamente responsabile di me stesso e degli altri”;
• “Devo contare su me stesso per assicurarmi che le cose vengano fatte”;
• “Gli altri tendono a essere troppo superficiali, irresponsabili, indulgenti con se stessi e incompetenti”;
• “È importante fare sempre un lavoro perfetto”;
• “Ho bisogno di ordine, metodo e regole affinché un lavoro risulti ben fatto”;
• “Se non ho metodo, tutto andrà a finire male”;
• “Ogni imperfezione o difetto in ciò che si fa può condurre a una catastrofe”;
• “È necessario puntare sempre ai livelli più alti, o le cose finiranno male”;
• “Ho bisogno di avere il pieno controllo delle mie emozioni”;
• “La gente dovrebbe fare le cose a modo mio”;
• “Se non ottengo prestazioni al massimo livello fallirò”;
• “Le imperfezioni, i difetti o gli errori sono intollerabili”;
• “I dettagli sono estremamente importanti”;
• “Il mio modo di fare le cose è generalmente il migliore”.

Valutazione del DOCP

La valutazione del DOCP avviene principalmente attraverso il colloquio clinico ma vengono utilizzati anche alcuni specifici test.

In particolare, il Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Second edition (MMPI-2), di cui vengono valutate le scale Correzione, Ipocondria, Isteria, Ipomania, e Psicastenia ed il Millon Clinical Multiaxial Inventory-Third edition (MCMI-III) in cui viene fatta particolare attenzione alle scale Ossessivo-Compulsivo e Somatoforme.

Più recenti sono la Structured Clinical Interview for DSM-5-Personality Disorders (SCID-5-PD), un’intervista basata sulla concezione diagnostica classica del DSM-5 e utilizzata per valutare l’eventuale presenza di un disturbo di personalità, tra cui il DOCP, e il Personality Inventory for DSM-5-Adulti (PID-5-Adulti) che fornisce delle informazioni su alcuni tratti di personalità e che si basa sulla categorizzazione alternativa del DSM-5.

Trattamento del DOCP

Ad oggi non esiste una psicoterapia d’elezione per il DOCP. Nella letteratura scientifica sono proposte diverse modalità di trattamento, in particolare la psicoterapia individuale ma anche terapie di gruppo, psicoterapie di coppia o familiari ed interventi farmacologici.

Le psicoterapie individuali propongono degli interventi mirati su quelle che sono le cause descritte, secondo ogni approccio, nel paragrafo sull’eziologia del DOCP.

Nell’approccio psicodinamico ci sono due principali mete: a) fare in modo che la persona con DOCP raggiunga un certo grado di equilibrio, di capacità di tollerare dei compromessi e possa, così, essere in grado di sbagliare e non dover essere un “superuomo” e b) accettare che il desiderio di ignorare la rabbia, l’avidità e la dipendenza è destinato a fallire ed è, quindi, necessario integrare questi sentimenti piuttosto che ripudiarli.

Nell’approccio interpersonale l’intervento si concentra sull’individuazione della connessione tra prime esperienze infantili e problemi attuali, con l’obiettivo di sviluppare compassione ed empatia per se stessi da bambini. Questo permetterebbe di lavorare sull’espressione delle emozioni e porterebbe ad un cambiamento dei comportamenti relazionali.

Infine, nella psicoterapia cognitivo-comportamentale l’obiettivo generale è quello di identificare e modificare gli schemi maladattivi precoci, ossia ricordi, emozioni e pensieri che stanno alla base dei sintomi del DOCP e che regolano comportamenti ed emozioni. L’intervento per questo disturbo di personalità si focalizza sui seguenti schemi: Standard severi/Ipercriticismo (convinzione di dover soddisfare a tutti i costi degli elevati standard etici o prestazionali, allo scopo di evitare le critiche degli altri), Punizione (convinzione che chi sbaglia debba essere severamente punito) e Inibizione emotiva (eccessiva repressione del proprio modo di agire, sentire e comunicare per evitare le critiche degli altri, i sentimenti di vergogna ed eventuali perdite di controllo dei propri impulsi).

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, la letteratura scientifica non ha individuato una terapia specifica per il DOCP. A parziale conferma di quanto sopra riportato sulla diagnosi differenziale tra DOCP e DOC, è però emerso che tutti i farmaci utilizzati con un certo successo per il disturbo ossessivo-compulsivo non hanno efficacia per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. D’altra parte, in persone con diagnosi di DOCP sono spesso presenti anche sintomi ansiosi, depressivi o ossessivi e, quando questi limitano l’efficacia della psicoterapia, può essere utile valutare un intervento farmacologico mirato alla loro riduzione.

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