Psicoterapia cognitiva e comportamentale: cos’é e come funziona

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La psicoterapia ha diversi orientamenti. A differenza della medicina che è una pratica legata a doppio filo con la ricerca, in psicoterapia non si è ancora giunti a tale livello di maturità. Vi sono infatti più di 200 scuole di pensiero differenti nella pratica psicoterapeutica. Queste, possono essere raggruppate in tre grandi insiemi:

  1. le terapie psicoanalitiche: ovvero di quella tradizione nata dalla neurologia francese e tedesca di fine ottocento la cui summa è stato il lavoro di Sigmund Freud. Oggi la maggior parte dei clinici si rifanno a teorie di chi è venuto dopo questi grandi nomi del passato ma mantengono validi gli stessi principi sui quali si basano i trattamenti.

  2. le terapie umanistiche: questi interventi nascono non dalla medicina ma da riflessioni di matrice filosofica, trovando i loro precursori nella filosofia tedesca, nella religione e anche nella filosofia orientale. Si staccano quindi da un modello di salute e malattia e parlano di "clienti" più che di pazienti. Il personaggio più influente di quest'approccio è stato Carl Rogers che riteneva che l'empatia e una relazione terapeutica basata sull'accettazione fossero condizioni sufficienti per permettere alla "tendenza attualizzante" presente in ogni persona di condurlo a stare meglio e a risolvere i suoi problemi da solo.

  3. le terapie cognitive e comportamentali che verranno discusse nel dettaglio nel presente articolo.

Cos'è la psicoterapia cognitiva e comportamentale

L'approccio cognitivo e comportamentale ha cercato da sempre di essere vicino alla ricerca scientifica. Nasce non tanto da un'ideologia specifica, quanto da una continua declinazione della ricerca scientifica in psicologia nell'ambito clinico.

Da ciò deriva un insieme di terapie sviluppate e perfezionate dalla ricerca continua: ovvero tramite una continua messa alla prova di tali terapie e tecniche grazie a esperimenti scientifici e misurazioni della loro efficacia. La psicoterapia cognitiva e comportamentale infatti non è una scuola di pensiero che si basa su una teoria. È una pratica clinica che si basa sul metodo scientifico e sull'applicazione in psicoterapia delle teorie psicologiche sviluppate dalla ricerca.

La terapia comportamentale

I primi teorici del comportamento decisero di fare della psicologia una scienza sperimentale. Questo, alla luce delle conoscenze dell'epoca, li ha portati a occuparsi solo del comportamento. Tale scelta implicava non interessarsi di pensieri ed emozioni ed è ovviamente riduttivo. All'epoca le conoscenze erano poche e restringere l'area d'indagine della psicologia serviva a ottenere conoscenze più sicure. Studiando solo il comportamento, infatti, poterono effettuare misurazioni ed esperimenti che permisero loro di applicare il metodo sperimentale.

La terapia del comportamento è stata la seguente applicazione della psicologia del comportamento alla cura delle nevrosi. È una terapia nata in contrapposizione agli approcci psicoanalitici. Questi infatti venivano ritenuti troppo teorici e troppo poco scientifici.

La psicoanalisi poteva forse ben adattarsi ai salotti viennesi e alla nobiltà ma nella prima metà del novecento molti clinici erano insoddisfatti dei risultati della psicoanalisi. Parliamo di un periodo in cui i medici assisterono a ben due conflitti mondiali. Molti soldati di ritorno dalla guerra mostravano grandi segni di sofferenza psicologica. Pazienti affetti da ciò che per la psicoanalisi era una 'nevrosi di guerra', ma che non potevano permettersi di passare anni su un lettino per cercare di gettare luce sui conflitti inconsci dietro la loro sofferenza.

La psicologia del comportamento ha ovviamente tralasciato molto della psicologia umana. La terapia del comportamento però - intesa come l'applicazione di quelle scoperte a finalità cliniche - è tutt'ora la terapia più efficace per il trattamento di diversi problemi come l'ansia, la depressione e il disturbo ossessivo-compulsivo.

La terapia cognitiva

La terapia cognitiva si è sviluppata in seguito alla terapia del comportamento. Ha iniziato a indagare i pensieri e le emozioni dei pazienti. È stata sviluppata all'inizio per la depressione e poi è stata adattata anche agli altri problemi psicologici. Fin dalla nascita la terapia cognitiva ha integrato tutte le tecniche e le scoperte della terapia del comportamento.

È per via dell'integrazione tra le due famiglie di terapia che si utilizza ancora oggi il termine psicoterapia cognitiva e comportamentale.

Come funziona la terapia cognitiva e comportamentale?

L'assessment

La terapia cognitiva e comportamentale prevede una parte iniziale di assessment (valutazione psicologica). È sempre bene sottolineare che l'assessment va distinto dalla fase di terapia. Il paragone è con la medicina. Chi si reca da uno specialista per una visita medica, chiede una consulenza non una terapia. Gli vengono prescritti degli esami e in seconda battuta il medico, con gli esami alla mano, darà il suo parere. In quella sede - e non prima - viene proposto un intervento.

Proporre una terapia senza aver prima visto la persona e senza aver studiato il suo caso è una pratica clinica non molto differente dalla stregoneria. Significa sposare un approccio di lavoro in cui il terapeuta si riconosce una forma di onnipotenza che renda in grado di curare chiunque o, in alternativa, un modo di lavorare in cui tutti i problemi vengono trattati allo stesso modo. Modo di procedere tipico di chi usa il martello per avvitare le viti.

L'assessment consiste di:

  1. un colloquio (a volte anche più di uno)
  2. una serie di test psicologici
  3. occasionalmente delle misurazioni psicofisiologiche
  4. occasionalmente delle osservazioni del comportamento
  5. un colloquio di sintesi

Approfondimento: Assessment

Gli homework

Homework - inglese per 'compiti' - è un termine infelice che indica una parte essenziale in buona parte delle terapie cognitive e comportamentali. Indica gli esercizi che il paziente deve svolgere tra una seduta e l'altra. Siamo in un periodo di grande moda per le terapie brevi. Pensare di risolvere un problema importante che dura da una vita in 10 sedute in cui si parla e basta è una visione molto poco realista.

L'impegno e il tempo che una persona intende dedicare alla terapia è anche un indice della motivazione al trattamento. Chiunque abbia suonato uno strumento o praticato uno sport si è scontrato con la necessità di una pratica continua per ottenere dei risultati. Non è verosimile che lottare contro un disturbo psicologico - che magari dura da 20 o 30 anni - debba essere più facile che giocare a calcetto.

Gli studi di efficacia

La psicoterapia cognitiva e comportamentale ha da sempre cercato di sottoporre a verifica sperimentale i trattamenti. Ogni trattamento che viene utilizzato in terapia cognitiva e comportamentale è stato sottoposto ai cosiddetti 'studi di efficacia'. Scopo di questi studi è valutare se le nuove terapie che vengono sviluppate siano efficaci e migliori di quelle che dovrebbero sostituire.

I principi base

La psicoterapia cognitiva e comportamentale si basa su alcuni principi:

  • Si basa su una formulazione dei problemi sempre in evoluzione e su una concettualizzazione di questi in termini cognitivi.
  • Richiede una solida alleanza terapeutica.
  • È un lavoro di squadra. Il terapeuta e il paziente decidono di comune accordo su cosa lavorare.
  • È orientata all’obiettivo e focalizzata sul problema. 
  • Si concentra sul presente.
  • Punta a insegnare al paziente a essere il terapeuta di se stesso.
  • È limitata nel tempo.
  • È caratterizzata da sedute strutturate. La struttura include una parte introduttiva, una parte intermedia dove discutere gli argomenti all’ordine del giorno e dove si lavora insieme sugli homework fatti durante la settimana e una parte finale in cui si chiede sempre un feedback al paziente. Seguire questo formato rende il processo di terapia più comprensibile al paziente;
  • Utilizza una molteplicità di tecniche per modificare il modo di pensare, l’umore e il comportamento.

Storia ed evoluzione della terapia cognitiva e comportamentale

Le origini: il condizionamento classico di Pavlov

Ivan Pavlov era un fisiologo che stava studiando la digestione nei cani. Nei suoi esperimenti sui cani si accorse però di una forma basilare di apprendimento che gli fece vincere il premio Nobel. Pavlov notò che i cani salivavano non solo alla vista del cibo, ma anche dopo qualsiasi stimolo che veniva associato al cibo.

Gli esperimenti di Pavlov consistevano nel presentare il cibo ai cani mentre suonava una campana. Ripetendo un numero sufficiente di volte questa associazione, il cane iniziava a reagire salivando anche al solo suono della campana. Il nome di questo processo è condizionamento classico.

Il cane in questo caso è stato condizionato a reagire alla campana. Prima dell'esperimento la campana non provocava nessuna risposta. Dopo essere stata associata al cibo, provoca la stessa reazione che il cane avrebbe davanti a del cibo.

Buona parte delle fobie e dei problemi di ansia, si basano su questo e altri funzionamenti.

John Watson e la nascita del comportamentismo

Nel 1913 Watson scrive un articolo che diventò famoso come il manifesto del comportamentismo. Con quello scritto regalò alla psicologia il tanto agognato status di scienza sperimentale.

L'esperimento più famoso di Watson fu quello del piccolo Albert. In questo esperimento riuscì a creare una fobia specifica in un bambino. Certo, da un punto di vista etico è un comportamento orribile. Erano altri anni in cui purtroppo non c'erano comitati etici che proibivano esperimenti di questo tipo.

L'esperimento funzionava così. Un'assistente liberava un piccolo topo bianco mentre Albert era in mezzo alla stanza. Il bambino non mostrava alcun segno di paura. Nelle successive prove in cui veniva mostrato il topo, Watson faceva un forte rumore con una barra di ferro alle spalle di Albert, spaventandolo.

Dopo un po', Albert iniziò ad avere paura del topo anche senza che nessuno facesse rumore. L'esperimento doveva prevedere una seconda parte di cura della fobia. Purtroppo la madre di Albert si trasferì e si perse ogni traccia del bambino.

Dopo essere stato licenziato dall'Università dove lavorava per aver intrattenuto una relazione con una studentessa, venne subito ingaggiato da diverse società che si occupavano di pubblicità.

Cover Jones e la cura della fobia

Mary Cover Jones, la madre della terapia del comportamento, fu una della prime donne a laurearsi negli Stati Uniti. Colpita dall'esperimento del piccolo Albert, decise di fare un passo in più. Questa è la storia del piccolo Peter.

Peter era un bambino assolutamente normale che però aveva la fobia dei conigli. Cover Jones condusse diversi esperimenti in cui presentava un coniglio da lontano mentre Peter mangiava delle caramelle. Il tentativo era di condizionare l'oggetto della fobia a uno stimolo positivo come le caramelle. Il coniglio veniva via via avvicinato, in diversi giorni senza che vi fosse una reazione di paura eccessiva (Jones, 1924).

Questo studio fu di enorme importanza perché mostrò l'applicazione terapeutica del comportamentismo. Questi studi furono poi ripresi da Joseph Wolpe per sviluppare la desensiblizzazione sistematica che è tutt'ora il trattamento più efficace delle fobie specifiche.

Skinner e il condizionamento operante

Burrhus Frederic Skinner ha ripreso e sviluppato ulteriormente gli studi sul condizionamento classico di Pavlov. Si giunse così alla teoria del condizionamento operante che ha tutt'ora implicazioni tanto nella clinica che in altre aree.

Il condizionamento operante ci dice che un comportamento è evocato dal suo antecedente e mantenuto dalle sue conseguenze. Le conseguenze sono dette rinforzi o punizioni a seconda che aumentino o diminuiscano la frequenza del comportamento.

Skinner fu in grado di studiare, cogliere e tramandarci molte delle leggi che controllano il comportamento. Grazie a queste siamo in grado di capirlo, prevederlo e - soprattutto - modificarlo. L'insieme di queste teorie e tecniche prende il nome di ABA - Applied Behavior Analysis (analisi del comportamento applicata).

Da qui si sviluppa un approccio funzionale diametralmente opposto a quello strutturale della psicoanalisi. Si tralascia il mondo interno per focalizzarsi sull'ambiente. Infatti si inizia ad analizzare cosa succede prima (antecedenti) e dopo (conseguenze) a un determinato comportamento. Ricostruita la funzione del comportamento si può agire su antecedenti e conseguenze per modificarlo. Lo stesso modo di ragionare viene applicato poi anche ai pensieri che dopo un po' vengono considerati alla stregua di comportamenti detti covert, ovvero nascosti.

Una spiegazione strutturale è: Marco non parla con gli altri perché è timido. Si capisce il rischio di un ragionamento infinito che si mangia la coda. Perché è timido? Perché non parla con gli altri.

Una spiegazione funzionale è: Marco non parla con gli altri perché quando è in presenza di persone con cui non è in confidenza pensa che dirà cose stupide, questo gli provoca ansia e per gestire tutto questo rimane in silenzio. Analisi di questo tipo obbligano anche ad andare maggiormente nello specifico ed essere quanto più concreti.

Mowrer e la teoria bifattoriale della paura

Alla luce di questi e altri studi Mowrer sviluppò la sua teoria bifattoriale (Mowrer, 1956). Secondo questa teoria, i problemi d'ansia vengono appresi per condizionamento classico e mantenuti per condizionamento operante. Prediamo l'esempio di una persona che è stata morsa da un cane. Costui inizierà ad avere una reazione di paura davanti ad altri cani. Ogni volta che vede un cane in lontananza si allontana e questo provoca sollievo. Questa sensazione piacevole di "sollievoW funziona come 'droga' (rinforzo) portando a evitare altri cani.

Wolpe e la desensibilizzazione sistematica

Un medico sudafricano di nome Joseph Wolpe (1954) iniziò a interessarsi di quelle che all'epoca erano le nevrosi. Sulla scia degli studi sul condizionamento sviluppò la desensibilizzazione sistematica. Presentò questa tecnica in un volume pubblicato nel 1958 dal titolo 'Psicoterapia per inibizione reciproca'.

Le sue pretese erano di aver sviluppato una terapia in grado di curare ogni male. Come è facile intuire, non fu così. Tutt'oggi però la desensibilizzazione sistematica è il trattamento più efficace per la cura delle fobie specifiche.

Un modo di dire abbastanza comune, è che noi siamo l'insieme delle nostre esperienze. Nel caso delle fobie questo è tendenzialmente vero. Si tratta di disturbi che vengono infatti spiegati egregiamente dalle teorie dell'apprendimento.

Purtroppo non possiamo rimuovere ciò che abbiamo appreso. Possiamo dimenticare gli insegnamenti della geografia delle scuole medie, ma difficilmente dimenticheremo come si va in bici. È una memoria più vecchia e scavata nel nostro cervello detta procedurale.

Quello che possiamo fare però è apprendere una risposta (o reazione) alternativa a uno stimolo. Se cioè hai imparato a reagire con paura ai cani, puoi apprendere a reagire con rilassamento ai cani. Non arriverai a sentirti rilassato davanti ai cani - ma le due risposte si inibiranno a vicenda.

La desensiblizzazione sistematica prevede un paio di incontri in cui impari una tecnica di rilassamento e definisci col tuo terapeuta una gerarchia. Una gerarchia è una lista di stimoli ordinati per una stima di quanto ti danno fastidio. Alcuni stimoli possono essere, ad esempio, vedere un barboncino al guinzaglio da lontano, vedere un pastore tedesco legato da 5 metri, accarezzare un pastore tedesco con la museruola, ecc.

Il trattamento vero e proprio prevede sedute di esposizione a questi stimoli. Si parte da esposizioni in immaginazione in cui ti rilassi e poi vieni guidato dal terapeuta a fare breve esperienze di questi stimoli - in immaginazione con gli occhi chiusi. Appena l'immagine mentale diventa vivida e inizi a reagire con ansia - anche se poca ci si ferma. Si riprende con il rilassamento finché non sei rilassato. Dopo, nuovamente, immagini uno stimolo finché non reagisci con dell'ansia e si ripete.

La seconda parte prevede le esposizioni in vivo - in cui verrai guidato a fronteggiare gli stimoli fobici dal vivo. A differenza di quanto molti pensano, non serve sopportare la fobia. Al contrario, il trattamento prevede un'esposizione graduale a stimoli che riesci a gestire.

Dopo che rimani per un po' di tempo a contatto con lo stimolo, l'ansia cala. È questo il meccanismo chiave - il principio attivo - del trattamento. È l'abituazione, una delle forme più primitive di apprendimento. Praticamente insegni al tuo cervello - quello irrazionale, veloce, che ti fa giocare a calcio oppure andare in bici - a osservare più e più volte che l'ansia dopo un po' cala e quella situazione che prima ti faceva reagire con paura ti diventa, piano piano, indifferente.

Meyer e l'esposizione con prevenzione della risposta

L'esposizione si è dimostrata utile in molti altri disturbi d'ansia, ma per altri disturbi più complessi non bastava. È il caso del disturbo ossessivo-compulsivo che è stato per anni considerato un disturbo d'ansia. In anni recenti le profonde differenze nei suoi meccanismi hanno portato alla sua classificazione in una categoria a parte che prende proprio il suo nome.

Infatti nel disturbo ossessivo-compulsivo, a frequenti esposizioni segue solitamente un maggior numero di compulsioni che rendono l'esposizione controproducente. Il vero principio attivo in questi casi allora diventa la prevenzione della risposta, ovvero prevenire completamente la compulsione. Dove questo non è possibile si dilaziona la compulsione (si aspetta del tempo) oppure si riduce il numero di gesti coinvolti.

Facciamo un esempio pratico in un caso relativamente semplice di disturbo ossessivo-compulsivo da contaminazione.

  1. Gianni tocca un oggetto (stimolo)
  2. Inizia a pensare di essere contaminato (ossessione)
  3. Si lava le mani ripetendo dei movimenti per cinque volte, prende la carta e chiude il rubinetto con questa per non toccare il rubinetto contaminato (compulsione).

In un caso simile si lavora esponendo a uno stimolo contaminante a livello tale da permettere a Gianni:

  1. rimanere a tollerare le sue ossessioni senza dover lavarsi le mani (prevenzione della risposta);
  2. posticipare il lavaggio di qualche minuti (dilazione della risposta);
  3. lavarsi per quattro volte invece di cinque.

La terapia cognitiva

La rivoluzione cognitiva è stata il cambiamento del modello scientifico di riferimento (paradigma) per la psicologia. Il nuovo interesse era appunto per le per le funzioni cognitive, ovvero i processi della mente come l'attenzione, la memoria, i pensieri e le emozioni. Questo cambio di rotta però non è stato una brusca rottura col passato.

Il passare dal comportamento alla cognizione non è stato altro che il normale evolversi di un approccio sperimentale di una scienza giovane e immatura. Giunto il momento in cui le conoscenze e le tecniche in possesso di clinici e ricercatori permisero di interessarsi a processi mentali che negli anni precedenti sarebbe stato troppo avveniristico studiare, fu un passo naturale obbligato.

Nella pratica clinica degli psicoterapeuti il passaggio dalla terapia del comportamento alla terapia cognitiva è stato molto più graduale di quanto il termine "rivoluzione" possa far pensare.

Il personaggio che maggiormente incarna il passaggio tra queste due generazioni è Donald Meichenbaum. Lui ha iniziato a occuparsi del cosiddetto dialogo interno - ovvero il modo che hanno le persone di parlare tra sé e sé. Con trattamenti comportamentali aiutati da un miglioramento del dialogo interno sviluppò uno dei migliori trattamenti per la gestione dello stress: lo Stress Inoculation Training (Meichenbaum, 1997).

Novaco si è occupato di trattamenti sull'aggressività, integrando e adattando i lavori di Meichenbaum per la gestione della rabbia (Novaco, 1977; 1997).

Aaron Beck e la nascita della terapia cognitiva

Aaron Beck nasce come psicoanalista ma dai suoi studi con pazienti che soffrono di depressione si accorge di qualcosa che lo rende dubbioso. Secondo la psicoanalisi, i sogni sono lo strumento principe per indagare l'inconscio. Eppure Beck dalle sue ricerche sul contenuto dei sogni dei pazienti depressi non trova nulla di differente rispetto a chi non era depressio soggetti non depressi (Beck, 1979).

Inizia però a focalizzarsi sul contenuto dei pensieri consapevoli - durante la veglia.

Beck identifica così diversi errori nel modo in cui pensiamo, dette distorsioni cognitive (Beck, 1984; Beck, 1987). Partendo da questi pensieri distorti il terapeuta esperto è in grado di vedere quali sono le credenze del paziente da correggere. Le credenze possono essere paragonate alle lenti di un paio di occhiali, in grado di colorare e deformare quello che 'vediamo' attraverso. Questi pensieri distorti provocano poi emozioni negative e comportamenti disfunzionali.

Le credenze rappresentano il nucleo teorico del lavoro di Beck e di molti altri clinici dopo di lui. Le credenze sono delle costruzioni mentali che filtrano le esperienze e guidano il ragionamento. 

Secondo il modello di Beck vi sono tre credenze disfunzionali alla base della depressione (Beck, 1979):

  1. Credenze negative su di sé (ad es., "non valgo niente", "non sono amabile")
  2. Credenze negative sul mondo (ad es., "nessuno mi considera", "tutti mi evitano")
  3. Credenze negative sul futuro (ad es., "non ho speranze", "la situazione può solo peggiorare")

La terapia di Beck è una terapia collaborativa in cui, terapeuta e paziente lavorano assieme formulando e correggendo ipotesi sul funzionamento mentale del paziente. Purtroppo è diventata spesso una forma di lezione in cui il terapeuta espone concetti abbastanza banali nella speranza che il paziente, colti sul piano razionale, li possa mettere in pratica.

Il paziente non deve uscire dallo studio del suo terapeuta convinto della sua eloquenza e delle argomentazioni razionali. Molti pazienti chiamano 'lezioni' gli incontri con i terapeuti a orientamento cognitivo che, infarciti di formazione, formano a loro volta il paziente come si fa in aula. Discutono di pensieri superficiali che portano a poco, senza riuscire a vedere cosa vi sia dietro, ovvero quelle lenti distorte patologiche da cui escono questi pensieri.

Un mito sulla terapia cognitiva infatti è che si limiti ad analizzare i pensieri del paziente e a metterli in discussione in seduta (ad es., analizzando le prove a favore o contro al pensiero "nessuno mi vuole bene").

Beck era una psicoanalista prima di dare inizio alla terapia cognitiva (come anche Ellis). La sua insoddisfazione verso la psicoanalisi nasceva dall'impossibilità di usare il sogno come strumento per indagare la mente del paziente.

Allo stesso modo i pensieri automatici sono da considerarsi strumento per scandagliare ciò che è più profondo. Ovvero le credenze - suddivise in intermedie e di base a seconda di quanto 'profonde' e radicate. Sono modelli del mondo, degli altri, delle relazioni e di se stessi che sono spesso poco consapevoli.

È per questo motivo che il paziente deve uscire dalla seduta che ripensa al suo modo di ragionare. Dev'esserci un coinvolgimento attivo del paziente, una voglia da parte sua di indagare e mettere in dubbio ciò che fino ad oggi ha dato per scontato. Di agire per mettere alla prova i suoi ragionamenti e valutare nuove chiavi di lettura.

Delle parole del terapeuta non è il contenuto, me l'effetto che ha importanza. Quando toglie le certezze ad alcune assunzioni dietro alle idee e ai pensieri del paziente si può considerare un intervento efficace. In tale modo una terapia sopravvive realmente all'ora settimanale in cui viene condotta e può sperare di essere interiorizzata nella routine della vita del paziente, provocando dei cambiamenti duraturi.

Dopotutto nell'era di internet oramai molti pazienti hanno già letto il funzionamento dei loro problemi. Se bastasse fare lezioni di teoria sui loro problemi - o psicoeducazione come si dice in gergo - basterebbe Wikipedia.

Ellis e la Rational-Emotive Therapy (RET)

Albert Ellis è un clinico newyorkese contemporaneo di Beck. È diventato famoso per uno stile irriverente e provocatorio che ha suscitato non poche critiche. La tecnica di Ellis viene appunto chiamata disputing - ovvero disputa.

La terapia di Ellis nasce come rational therapy ma cresce e diventa celebre come Rational-Emotive Therapy ovvero terapia razionale emotiva (Ellis, 1958; Ellis, 1962; Ellis, 1989). In seguito Ellis la rinominerà Rational-Emotive Behavior Therapy, per sottolineare l'integrazione dell'aspetto comportamentale.

Ellis è sempre chiaro nel sottolineare la necessità di una spontanea accettazione incondizionata verso il paziente. Ma è molto duro nel discutere le sue idee che rappresentano la causa dei suoi problemi. Simili alle distorsioni cognitive di Beck, Ellis parla di doverizzazioni. Con questo termine indica tutte quelle credenze che possono essere espresse come: 'io devo/dovrei...', 'gli altri devono/dovrebbero...' e 'il mondo deve/dovrebbe...'

Differenza tra il pensiero di Ellis e di Beck è nella natura dell'errore. Se le doverizzazioni sono degli errori casuali, frutto di una svista nel ragionare in quell'ambito specifico, le distorsioni cognitive di Beck sono errori sistematici. Questo significa che è come avere una bilancia che pesa sempre due chili in più. È da questa sistematicità che si può infatti usare la distorsione cognitiva per capire cosa c'è che non va dietro - nella credenza (o bilancia).

Il lavoro di Ellis parte dal mettere a nudo le doverizzazioni dietro il pensiero del paziente. Questo viene fatto in modo simile all'esplorazione di Beck. Si parte a volte dall'emozione o dal comportamento riferito dal paziente per indagare da quali pensieri scaturivano. Ad esempio, spesso i pazienti lamentano il comportamento altrui 'non mi ascolta mai', oppure un'aspettativa mancata 'dopo tutto quello che ho fatto per lui' o semplicemente rabbia. Dietro la rabbia spesso si trova una doverizzazione: quella persona "avrebbe dovuto...". Insomma una regola che prescrive come doveva o non doveva comportarsi.

Il recupero della relazione terapeutica

Nel comportamentismo il terapeuta è un tecnico e l'efficacia della terapia è data solo dall'utilizzo di tecniche specifiche sviluppate apposta per il problema trattato. Questa posizione è stata una presa di posizione agli antipodi della psicoanalisi - la forma di psicoterapia dominante all'epoca.

Per la psicoanalisi infatti la terapia è l'uso della relazione attuale a scopo riparativo dei traumi passati, sfruttando le dinamiche del transfert. Ovvero la tendenza dei pazienti a ricreare in seduta le stesse dinamiche relazionali che creano tutti i giorni con le persone della loro vita.

Con Beck e la terapia cognitiva si assiste ad un recupero dell'importanza della relazione terapeutica. Nella psicoterapia cognitiva, infatti, una buona relazione terapeutica è essenziale. Si badi però: è condizione necessaria ma non sufficiente.

Questo significa che in questa terapia una buona relazione tra terapeuta e paziente è necessaria per poter fare una terapia, ma non basta da sola ad aiutare veramente un paziente. Una buona relazione terapeutica è come un terreno fertile, è un punto di partenza necessario per costruire qualcosa ma serve a permettere e facilitare il lavoro terapeutico condotto con altre tecniche e strumenti precisi.

Questa posizione è in contrapposizione con quella delle terapie umanistiche. Queste infatti credono che basti una buona relazione perché il paziente sia in grado di esprimere al meglio se stesso e andare verso la guarigione.

La ristrutturazione cognitiva

Finalità dell'approccio cognitivo è la ristrutturazione cognitiva. Come abbiamo visto l'origine del problema è data dalle credenze che guida un modo distorto di interpretare gli eventi. La ristrutturazione cognitiva è il processo di portare il paziente a cambiare il modo di interpretare le situazioni che lo mettono in difficoltà e il modo in cui vede se stesso e gli altri.

Cambiando il modo in cui una persona interpreta il mondo, cambiano anche le sue reazioni e il suo comportamento.

Ci sono varie tecniche per questo fine. Uno dei più degni di nota è l'esperimento comportamentale. In pazienti con cui si è già iniziato a lavorare si sceglie una credenza da mettere alla prova. Se ne discute, il paziente fa delle previsioni. È importante definire che cosa si valuterà in seguito per vedere se la credenza era fondata o meno.

Alcuni autori contemporanei propongono la stesura di un vero 'copione della preoccupazione' (worry script). In questo compito il paziente deve scrivere proprio la sceneggiatura di cosa succederà. Questo ha diverse funzioni: da un lato obbliga a esporsi - almeno mentalmente - a queste situazioni. Poi porta a un primo esame di realtà con quanto si scrive mettendo a nudo la tendenza a catastrofizzare gli eventi temuti che vengono solitamente evitati.

terza generazione della terapia cognitiva e comportamentale

Negli ultimi anni si è assistito ad una florida crescita delle cosiddette terapie di terza generazione. Non tutti i clinici però, sono d'accordo a reputare questo cambiamento una vera e propria rivoluzione. In molti casi infatti è stata una riscoperta di vecchi autori - alcuni dei quali magari appartenenti ad altri orientamenti.

Metacognizione e terapia metacognitiva

Negli ultimi vent’anni i processi cognitivi coinvolti in ciò che viene chiamato "metacognizione" si sono affermati come fattori decisivi in molti problemi psicologici. La metacognizione è il pensiero sul pensiero. Una persona può preparare una presentazione e pensare: "sarà un disastro". Questo pensiero in questa circostanza può essere normale.

La terapia metacognitiva è stata sviluppata da Adrian Wells (1995, 2012) e punta a cambiare il modo in cui reagiamo ai nostri pensieri piuttosto che il contenuto dei nostri pensieri. Secondo Wells e Matthews (1996) i problemi emozionali nascono da un loop che si innesca a seguito di un pensiero a cui reagiamo continuando a dargli attenzione. Dando attenzione a questi pensieri li manteniamo vivi nel tempo e amplifichiamo le conseguenze emotive negative.

Alcune persone non daranno peso a questo tipi di pensieri, altre persone invece sì. Prendiamo due sorelle Maria e Sara. Maria pensa "farò una figuraccia" e prova ansia. Sara ha lo stesso pensiero e prova anch'essa un po' di ansia. Maria e Sara però reagiscono con due diverse strategie. Maria crede che continuando a pensare ai possibili problemi potrà prepararsi al meglio, finisce però così per preoccuparsi ancora di più. Sara invece tira un respiro e si dice: "pensi sempre così, poi te la cavi sempre e se anche andasse male sopravviverai".

La metacognizione quindi comprende sia come interpretiamo i nostri pensieri ("se penso che sto per morire significa che sto morendo" rispetto a "se penso che sto per morire so che è solo un pensiero legato all'ansia") ma anche le credenze che ci guidano su come usiamo alcune capacità cognitive come l'attenzione.

Noi non possiamo controllare ciò che ci passa per la testa. Possiamo però dirigere l'attenzione su pensieri che ci fanno preoccupare o su qualcos'altro. Chi soffre di ansia e depressione solitamente è convinto di non riuscire a orientare l'attenzione su qualcosa di diverso dalle proprie preoccupazioni.

L'Acceptance and Commitment Therapy (ACT) e l'accettazione

Uno dei minimi comuni multipli della terza ondata è l'accettazione. Una delle più note tra queste terapie prende appunto il nome di Acceptance and Commitment Therapy o ACT (Hayes, 2004; Hayes 2005) - pronunciato come una parola e non come un'acronimo. Infatti 'act' in inglese significa 'agisci'.

L'accettazione è un concetto che ha provocato un po' uno spaccato: odi et amo. Da un lato numerosi terapeuti si sono invaghiti di concezioni filosofiche e buddiste molto spirituali. Dall'altro c'é chi guarda a una psicoterapia che rischia di accontentarsi, insegnando a non reagire e a rinunciare ad alcune cose (buddismo inteso in senso stretto).

Chi guarda dall'alto vede un bel nuovo marketing di idee già in giro da parecchio. In primis i concetti di accettazione radicale posti come fondamenta di qualsiasi terapia da Carl Rogers e altri. Sebbene con un'accezione filosofica più fatalista anche l'approccio della REBT di Ellis è basato sull'accettazione, si diverge solo nel metodo.

L'attento osservatore - quello che legge libri che spesso non vengono tradotti in italiano - ha notato che anche alcuni dei famosi esercizi e metafore di alcuni di questi grandi clinici erano già in giro da un po'. Un esempio che mi viene in mente adesso mentre scrivo è il famoso esercizio del 'latte' di Steven Hayes che veniva descritto in maniera identica da Edna Foa in un volume di auto-aiuto degli anni '80.

Vale la pena soffermarsi un po' su questo concetto. Molti miei pazienti ci hanno litigato. La mia concezione di accettazione è di far venire meno alcuni processi patologici - non è una presa di posizione filosofica o spirituale.

Facciamo un esempio. Se ti cade un martello sul piede proverai un dolore - detto pulito - dato dal dolore fisico dell'urto. Proverai anche un dolore emotivo - detto sporco - perché ti arrabbierai parecchio. Forse con te stesso o forse con altri dipende da come sei fatto.

Potresti però passare la giornata intera a litigare tra te e te o a maledire chi l'ha lasciato lì in quella posizione così poco stabile. Ecco questo è il dolore emotivo - secondario che viene dopo un evento negativo - di cui possiamo liberarci con l'accettazione.

Mindfulness: la riscoperta della meditazione

Un altro minimo comune denominatore della terza generazione è la mindfulness. Mindfulness è un termine ombrello mal definito nel quale confluiscono un insieme di tecniche, approcci e teorie. I protocolli di applicazione di tecniche di mindfulness (integrate a psicoeducazione e a volte medicina comportamentale) nascono da un filone di clinica e ricerca iniziato da Jon Kabat-Zinn (2013). Kabat-Zinn a sua volta prende in prestito alcuni esercizi dalla meditazione vipassana.

Si identificano qui due filoni dopo la sua nascita. Da un lato gli psicologi con poca esperienza o gli innamorati che la erigono a panacea - ovvero cura valida per tutti i mali. Dall'altro gli psicologi con un bagaglio culturale più ampio e più esperienza clinica che la inquadrano come strumento versatile, ma pur sempre parte di una strategia più grande.

Vi è il professionista che abbandona le teorie scientifiche che spiegano il funzionamento della mente per il buddismo, pensando che la mindfulness sia un piatto completo. Vi è anche chi rimane nel paradigma scientifico del cognitivismo e integra la sua pratica clinica con l'utilizzo di tecniche di mindfulness. Insomma vede la mindfulness come ingrediente che, per stare in piedi in terapia, ha bisogno di una mano esperta che la muove e la integra ad altri ingredienti.

Come in cucina, non è scontato che l'ordine in cui vengono utilizzati diversi interventi sia una variabile da trascurare. La mindfulness diventa ad esempio un ottimo aiuto per prevenire le ricadute di un disturbo depressivo mentre rimane una soluzione poco efficace per superare il disturbo in atto.

Se ti rompi la gamba, prima ti operi e poi vai a fare riabilitazione. Fare fisioterapia con la gamba rotta non è un'idea geniale.

Il programma MBSR - Mindfulness Based Stress Reduction

Il primo programma strutturato di mindfulness non era una psicoterapia. Era un trattamento della mind/body medicine, ovvero un approccio che coinvolgesse sia mente che corpo per il benessere dei pazienti. Lo scopo era la gestione delle conseguenze delle malattie croniche - dolore, stress, insonnia, ansia e problemi d'umore.

Non si tratta quindi di interventi per la cura di disturbi veri e propri.

La MBCT - Mindfulness Based Cognitive Therapy

Un gruppo inglese capitanato da Mark Williams, docente di Oxford, ha integrato la mindfulness e la terapia cognitiva in un trattamento di gruppo per la depressione (Segal, Williams & Teasdale, 2014; Teasdale, Williams & Segal, 2014). Lo scopo era creare trattamenti cost-effective, cioè la riduzione di una spesa sanitaria a fronte del fatto che un terapeuta poteva trattare contemporaneamente 20 pazienti.

Schema therapy: la terapia cognitiva (integrata) per la personalità

Jeffrey Young - discepolo di Beck - porta avanti la sua teoria e la sviluppa ulteriormente per applicarla ai disturbi di personalità (Young, Klosko & Weishaar, 2007). Il lavoro di Young è un lavoro di integrazione. Il suo approccio - detto Schema Therapy - integra in un nucleo cognitivista alcuni modi di lavorare propri di altre terapia come ad esempio la terapia della gestalt oppure la terapia psicodinamica.

Il lavoro nella pratica della Schema Therapy diventa più esperienziale che cognitivo. Si fa ampio ricorso a esercizi in immaginazione dove il terapeuta guida il paziente a rilassarsi e a creare immagini mentali che vengono esplorate e quando serve 'riscritte' con un lieto fine.

La DBT per il disturbo di personalità borderline

Marsha Linehan si dedica interamente al disturbo di personalità borderline, uno dei disturbi di personalità più invalidanti e difficili da trattare. La vera rivoluzione della Linehan non consiste di nuove tecniche miracolose ma in un cambio di prospettiva (Linehan, 1993)me.

Fino ad ora questi pazienti erano stati trattati come gli altri ed erano a volte colpevolizzati se non rispondevano al trattamento. La Linehan sviluppa trattamenti intensivi condotti in équipe multidisciplinari che prendono il nome di DBT - Dialectical Behavior Therapy.

La DBT rappresenta un caso specifico di applicazione intelligente delle classiche procedure della terapia cognitiva e comportamentale ad una tipologia di pazienti che sono stati compresi a fondo. L'innovazione non è difatti solo lo sviluppo di qualcosa che non esisteva, ma anche il saper adattare ciò che già abbiamo a un ambito nel quale siamo poco efficaci. 

Ci sono quindi psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e assistenti sociali che lavorano assieme per fornire ai pazienti terapie individuali, trattamenti di gruppo per sviluppare differenti competenze, un aiuto farmacologico e anche la possibilità di avere una linea telefonica da chiamare 24 ore su 24.


La psicoterapia cognitiva e comportamentale è quindi un insieme di teorie, tecniche e terapie. Come abbiamo visto il minimo comun denominatore è l'approccio orientato alla ricerca e all'applicazione di una metodologia scientifica. Infatti in futuro si vedrà il proliferare di teorie e terapie più efficaci che prenderanno il posto di quelle odierne, come succede in medicina.

In questo articolo non sono stati citati molti altri interventi, ricercatori e clinici degni di nota. Si è cercato di dare una panoramica completa ma che non mira a essere esaustiva. Per ulteriori approfondimenti specifici vi invitiamo a continuare la lettura sul nostro blog.

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Bibliografia

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  • Beck, A. T. (1984). Principi di terapia cognitiva: Un approccio nuovo alla cura dei disturbi affettivi. Astrolabio.
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